以醫(yī)療項(xiàng)目成本核算為基礎(chǔ)的公立醫(yī)院改革    關(guān)鍵詞：醫(yī)療項(xiàng)目　 成本核算　 公立醫(yī)院改革

摘　要：介紹了北京市衛(wèi)生局開展的11所醫(yī)院的醫(yī)療項(xiàng)目成本核算工作情況，總結(jié)了其中8所綜合醫(yī)院的項(xiàng)目成本核算推廣工作及取得的“兩個(gè)層面、七大類”的成果，并從啟動(dòng)了公立醫(yī)院新型財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的試點(diǎn)工作、探索以醫(yī)療項(xiàng)目成本為基礎(chǔ)歸集建立病種成本核算機(jī)制、探索以醫(yī)療項(xiàng)目成本為基礎(chǔ)合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格機(jī)制等方面闡述了北京市構(gòu)建在醫(yī)療項(xiàng)目成本核算為基礎(chǔ)的公立醫(yī)院改革。

1 背景

2010年2月，《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》公布以后，政府“加強(qiáng)監(jiān)管、加大對公立醫(yī)院投入、改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制、建立公立醫(yī)院績效考核和激勵(lì)制度”的要求越來越明晰。但公立醫(yī)院虧在哪里？究竟需要投入多少錢？怎樣補(bǔ)償才科學(xué)？投入以后怎么監(jiān)管和考核？無論衛(wèi)生、財(cái)政等行政管理部門，還是公立醫(yī)院本身，都需要細(xì)化核算，否則醫(yī)改方案中提出的對醫(yī)院政策性虧損給予補(bǔ)償?shù)恼邔o法落實(shí)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本核算成為不可逾越的基礎(chǔ)性工作。醫(yī)院開展成本核算，有助于改善醫(yī)院經(jīng)營管理，改變醫(yī)院片面追求收入規(guī)模增長、缺乏對資源投入與成本效益分析的現(xiàn)狀。科學(xué)規(guī)范、準(zhǔn)確的成本核算數(shù)據(jù)也是政府制定衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)政策、加強(qiáng)醫(yī)院監(jiān)管、開展績效評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。

……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見該刊）

2 工作歷程

2.1　57所醫(yī)院的科室全成本核算

從2003年開始，北京市衛(wèi)生局、市財(cái)政局共同組織領(lǐng)導(dǎo)，委托市衛(wèi)生會(huì)計(jì)核算服務(wù)中心和北京望?？敌殴竟餐_發(fā)了醫(yī)院成本核算信息系統(tǒng)。2005年初北京市衛(wèi)生局、市財(cái)政局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于在直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施醫(yī)院全成本核算工作的通知》等六份指導(dǎo)性文件，同年4月～12月，先后啟動(dòng)21所直屬醫(yī)院和18所區(qū)縣醫(yī)院的全成本核算工作。2006年7月，北京市中醫(yī)管理局、市財(cái)政局下發(fā)《關(guān)于在區(qū)縣中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)院全成本核算工作的通知》，啟動(dòng)了18所中醫(yī)醫(yī)院開展全成本核算工作。截至2006年底，北京市21所直屬、18所區(qū)縣醫(yī)院、18所中醫(yī)院共57所醫(yī)院實(shí)施完成科室全成本核算工作。

2.2 11所醫(yī)院的醫(yī)療項(xiàng)目成本核算

從2006年開始，北京市衛(wèi)生局啟動(dòng)了醫(yī)療項(xiàng)目成本核算理論和實(shí)施方法的研究，開發(fā)出一套項(xiàng)目成本核算的軟件系統(tǒng)；2007年在朝陽醫(yī)院開展了包括探索實(shí)施推廣模式和對全部醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行成本核算的全方位試點(diǎn)工作；2008年10月10日，在朝陽醫(yī)院全面試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，市衛(wèi)生局、財(cái)政局聯(lián)合召開會(huì)議，正式啟動(dòng)7所市直屬醫(yī)院（宣武醫(yī)院、同仁醫(yī)院、友誼醫(yī)院、天壇醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、安貞醫(yī)院、世紀(jì)壇醫(yī)院）的項(xiàng)目成本核算工作；2009年8月開始，再次啟動(dòng)了3所專科醫(yī)院（安定醫(yī)院、回龍觀醫(yī)院、地壇醫(yī)院）的項(xiàng)目成本核算工作。

……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見該刊）

2.3　醫(yī)療項(xiàng)目成本核算工作模式

北京市在開展醫(yī)療項(xiàng)目成本核算工作中，由政府主導(dǎo)、探索建立了“統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一推廣、統(tǒng)一工具”的工作模式。

2.2.1 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。北京市衛(wèi)生局、財(cái)政局聯(lián)合制定下發(fā)了《北京市醫(yī)院成本核算辦法》和《北京市醫(yī)療項(xiàng)目成本核算管理辦法》，統(tǒng)一了成本核算標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.2 統(tǒng)一推廣。建立了由政府統(tǒng)一組織、統(tǒng)一推廣的實(shí)施模式。成立了以衛(wèi)生局局長、財(cái)政局副局長為領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生局財(cái)務(wù)處、財(cái)政局社保處具體負(fù)責(zé)的醫(yī)院全成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組。成立了北京市衛(wèi)生會(huì)計(jì)核算服務(wù)中心、北京望?？敌趴萍加邢薰镜慕y(tǒng)一實(shí)施小組。

2.2.3 統(tǒng)一工具。由市衛(wèi)生會(huì)計(jì)核算服務(wù)中心和專業(yè)軟件公司合作研發(fā)了《醫(yī)院成本核算經(jīng)濟(jì)管理信息系統(tǒng)》，統(tǒng)一了成本核算工具。

3　醫(yī)療項(xiàng)目成本核算工作取得的成果

從2008年10月開始啟動(dòng)北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)項(xiàng)目成本核算工作以來，已經(jīng)先后完成了8所直屬醫(yī)院和3所?？漆t(yī)院的醫(yī)療項(xiàng)目成本核算推廣工作。為體現(xiàn)數(shù)據(jù)的可比性，我們總結(jié)了8所綜合醫(yī)院的項(xiàng)目成本核算推廣工作，可以歸納為“兩個(gè)層面、七大類”。

3.1 數(shù)據(jù)層面

3.1.1 按期產(chǎn)出了8所綜合醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目成本核算的數(shù)據(jù)，具備了與物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比對分析的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。（1）8所醫(yī)院分別產(chǎn)出了年度醫(yī)院直接醫(yī)療科室和醫(yī)技科室開展的醫(yī)療項(xiàng)目成本核算實(shí)際數(shù)據(jù)；（2）利用項(xiàng)目成本核算理論方法中的“成本比例系數(shù)法”，可推導(dǎo)預(yù)測下一年度的醫(yī)療項(xiàng)目成本核算數(shù)據(jù)；（3）8所綜合醫(yī)院都產(chǎn)出了醫(yī)療項(xiàng)目成本核算數(shù)據(jù)與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的對比結(jié)果。

3.1.2 掌握了8所綜合醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的實(shí)際盈虧情況，為政府制訂新的財(cái)政補(bǔ)償和定價(jià)政策提供了數(shù)據(jù)支持。……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見該刊）

3.2　工作層面

3.2.1 建立了8所醫(yī)院的醫(yī)療項(xiàng)目成本核算的作業(yè)成本模型，為試行和推行DRGs奠定了良好的技術(shù)基礎(chǔ)。（1）在8所醫(yī)院分別建立了各自的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目成本核算“作業(yè)成本模型”，該模型數(shù)據(jù)作為產(chǎn)出醫(yī)院次年各月項(xiàng)目成本數(shù)據(jù)的“成本比例系數(shù)”；（2）以朝陽醫(yī)院作業(yè)字典庫為基礎(chǔ)，通過其他7所醫(yī)院的推廣實(shí)施，完善和豐富了北京市醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目成本核算的標(biāo)準(zhǔn)科室作業(yè)庫。

3.2.2 幫助醫(yī)院提升了經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理的基礎(chǔ)環(huán)境。項(xiàng)目成本核算工作需要采集醫(yī)院內(nèi)部很多基礎(chǔ)性的數(shù)據(jù)，同時(shí)需要對現(xiàn)有的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行更細(xì)致的分類和細(xì)化。

3.2.3 制訂和完善《醫(yī)療項(xiàng)目成本核算辦法》，實(shí)現(xiàn)了項(xiàng)目成本核算的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化。……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見該刊）

3.2.4 完善和優(yōu)化了應(yīng)用軟件及實(shí)施規(guī)范，為將來在更大范圍應(yīng)用提供了統(tǒng)一的工具。（1）在每一批次醫(yī)院的推廣實(shí)施工作結(jié)束后，通過對推廣醫(yī)院實(shí)施工作中的建議征集和反饋，并征詢專家組的意見，對《實(shí)施規(guī)范》、軟件工具和實(shí)施方法進(jìn)行了修訂和完善；（2）通過調(diào)整和完善收入數(shù)據(jù)、科室核算數(shù)據(jù)，對醫(yī)院基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集中存在的問題提出規(guī)范化管理建議。

3.2.5 成本核算工作極大地提升了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各個(gè)層級(jí)成本管控意識(shí)和管控水平，也取得了實(shí)際的經(jīng)濟(jì)效益。

3.3　項(xiàng)目成本核算結(jié)果總體比較分析

3.3.1總體數(shù)量分析。8所綜合醫(yī)院核算的院級(jí)醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)量均在2000個(gè)左右，盈利項(xiàng)目占總項(xiàng)目數(shù)量的43%左右，虧損項(xiàng)目占總項(xiàng)目數(shù)量的57%左右，超過50%的醫(yī)療項(xiàng)目存在不同程度的虧損。

3.3.2 總體項(xiàng)目收益分析。8所綜合醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目總收益都是呈現(xiàn)較為嚴(yán)重的虧損狀態(tài)。正常情況下，當(dāng)盈虧比例達(dá)到1：1時(shí)，才能實(shí)現(xiàn)總體收益的盈虧平衡，而8所醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目收益平均盈虧比例說明盈利的醫(yī)療項(xiàng)目收益遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能彌補(bǔ)虧損醫(yī)療項(xiàng)目帶來的損失。

3.3.3 總體項(xiàng)目保本點(diǎn)分析。……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見該刊）

3.4 項(xiàng)目成本與收費(fèi)類別比較分析

從8所綜合醫(yī)院的總體收益中可以看出，護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)、門診掛號(hào)診療費(fèi)、住院診療費(fèi)全部虧損；手術(shù)費(fèi)盈虧扭曲嚴(yán)重；化驗(yàn)費(fèi)，檢查費(fèi)實(shí)現(xiàn)盈利；床位費(fèi)中干部病房床位費(fèi)盈利，普通病房床位費(fèi)為虧損。

根據(jù)對8所綜合醫(yī)院的醫(yī)療收費(fèi)類別進(jìn)行詳細(xì)分析，在醫(yī)院收入中，占收入比重較大的收費(fèi)類別分別為檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和治療費(fèi)，因此可以分析出醫(yī)院的主要收入來源于這幾項(xiàng)收費(fèi)類型的醫(yī)療項(xiàng)目。

在醫(yī)院成本中，占成本比重較大的收費(fèi)類別分別為檢查費(fèi)、治療費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和護(hù)理費(fèi)，因此可以分析出醫(yī)院的主要成本投入于以上幾項(xiàng)收費(fèi)類型的醫(yī)療項(xiàng)目。

3.5 盈虧影響較大的收費(fèi)類別具體分析

3.5.1 從平均單位收入收益率分析，平均單位收入收益率越低，說明此收費(fèi)類別中的醫(yī)療項(xiàng)目虧損程度越為嚴(yán)重。8所綜合醫(yī)院平均單位收入收益率從高到底的收費(fèi)類別依次是：住院診療費(fèi)（-1422.72%）、護(hù)理費(fèi)（-1058.11%）、門診掛號(hào)診療費(fèi)（-370.05%）、治療費(fèi)（-125.50%）。其中住院診療費(fèi)，護(hù)理費(fèi)的虧損程度最為嚴(yán)重。

3.5.2 從虧損影響率來分析，收費(fèi)類型中的醫(yī)療項(xiàng)目虧損額占醫(yī)院虧損醫(yī)療項(xiàng)目總額比例較高的，說明此類收費(fèi)類別對總體虧損的影響程度較大。……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見該刊）

3.5.3 從單位成本分析，單位成本投入越大的醫(yī)療項(xiàng)目，其成本變動(dòng)情況對醫(yī)院總體收益影響越大，并且相對而言成本控制的空間可能性就越大。在各收費(fèi)類別中，單位成本大于40元的項(xiàng)目依次是：手術(shù)費(fèi)（446.78元）、住院診療費(fèi)（107.20元）、護(hù)理費(fèi)（91.07元）、普通病房床位費(fèi)（48.99元）、檢查費(fèi)（44.83元）。對于這些收費(fèi)類別中的醫(yī)療項(xiàng)目也應(yīng)在考慮虧損影響率的情況下，具體對項(xiàng)目單位變動(dòng)成本高的進(jìn)行重點(diǎn)控制。對于盈利的項(xiàng)目，也應(yīng)對單位變動(dòng)成本高的項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)成本控制。
4.1　啟動(dòng)了公立醫(yī)院新型財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的試點(diǎn)工作

2010年，北京市衛(wèi)生局、市財(cái)政局聯(lián)合在北京朝陽醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院等啟動(dòng)了新型財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的試點(diǎn)工作。

4.1.1 新型財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的內(nèi)容。現(xiàn)有的北京市財(cái)政對公立醫(yī)院的補(bǔ)償主要包括正常經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償和專項(xiàng)補(bǔ)償兩大類, 也可歸類為定額補(bǔ)償和定項(xiàng)補(bǔ)償兩種。主要包括按照固定標(biāo)準(zhǔn)對編制內(nèi)在職人員的人員經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、離退休人員補(bǔ)助、住房公積金、無房新職工住房補(bǔ)貼的補(bǔ)償，以及根據(jù)醫(yī)院運(yùn)行和事業(yè)發(fā)展需要安排的專項(xiàng)資金補(bǔ)償。

……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見該刊）

4.1.2 新型財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的方法。（1）經(jīng)常性補(bǔ)償?shù)姆椒?。對離退休成本的補(bǔ)償：建立離退休人員實(shí)名信息庫，對符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用予以全額保障。對虧損且無保本點(diǎn)項(xiàng)目的補(bǔ)償：對醫(yī)療項(xiàng)目中虧損且無保本點(diǎn)的項(xiàng)目采用以下三個(gè)渠道予以補(bǔ)償，解決醫(yī)院醫(yī)藥分家后醫(yī)療項(xiàng)目虧損的財(cái)政補(bǔ)償問題：一是醫(yī)療項(xiàng)目的盈利補(bǔ)償；二是收費(fèi)材料的盈利補(bǔ)償；三是財(cái)政政策性虧損補(bǔ)償。（2）鼓勵(lì)性補(bǔ)償方法：現(xiàn)有的財(cái)政補(bǔ)償辦法中沒有“鼓勵(lì)性補(bǔ)償”，難以激勵(lì)醫(yī)院通過合理控制成本減少虧損。在新的財(cái)政補(bǔ)償方案中，政府每年確定一定金額的鼓勵(lì)性補(bǔ)償額度并逐年加大補(bǔ)償力度。在體現(xiàn)公平管理的原則下，對醫(yī)院成本增減幅度、虧損項(xiàng)目和無保本點(diǎn)項(xiàng)目管控效果等一系列KPI指標(biāo)的考核，兌現(xiàn)政府的鼓勵(lì)性補(bǔ)償。鼓勵(lì)性補(bǔ)償測算公式為：鼓勵(lì)性補(bǔ)償金額=（綜合醫(yī)院平均成本增幅-某醫(yī)院成本增幅）/∑（綜合醫(yī)院平均成本增幅-各醫(yī)院成本增幅）×補(bǔ)償大盤。（3）專項(xiàng)補(bǔ)償方法。專項(xiàng)補(bǔ)償繼續(xù)延用現(xiàn)有的財(cái)政補(bǔ)償辦法，公立醫(yī)院根據(jù)運(yùn)行和事業(yè)發(fā)展需要提出專項(xiàng)申請，政府審批后納入部門預(yù)算管理。

4.1.3 新型財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制帶來的影響。北京市衛(wèi)生局創(chuàng)新的公立醫(yī)院新型財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制得到了市財(cái)政局的批準(zhǔn)，并已在朝陽醫(yī)院等醫(yī)院開展試點(diǎn)；該方案得到了財(cái)政部、衛(wèi)生部有關(guān)司局的重視。北京市啟動(dòng)的公立醫(yī)院新型財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制影響如下：（1）可確保被補(bǔ)償醫(yī)院零虧損。由于對醫(yī)院所有無保本點(diǎn)項(xiàng)目均予以補(bǔ)償，因此在不考慮固定資產(chǎn)投資的情況下，可實(shí)現(xiàn)醫(yī)院零虧損，真正體現(xiàn)醫(yī)院公益性，可使百姓獲得更好的醫(yī)療服務(wù)，提高對醫(yī)療的滿意度。（2）可適應(yīng)新醫(yī)改方案中提出的取消藥品加成、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等各種變化。由于在補(bǔ)償渠道上未考慮藥品加成利潤的補(bǔ)償，同時(shí)無保本點(diǎn)項(xiàng)目成本直接與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格成本掛鉤，因此可應(yīng)對新醫(yī)改方案中提出的各種變化。（3）可鼓勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)成本核算，控制不合理固定資產(chǎn)投資。通過財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的引導(dǎo)作用，以及結(jié)構(gòu)性平衡，減少政府對醫(yī)院增加投入多局限于固定資產(chǎn)的情況。同時(shí)，促使醫(yī)院將內(nèi)部管理重點(diǎn)放……稿件來源：《中國醫(yī)院》雜志。（詳細(xì)內(nèi)容見該刊）

4.1.4 新型財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的創(chuàng)新突破。（1）離退休經(jīng)費(fèi)由定額補(bǔ)助調(diào)整為按實(shí)際補(bǔ)助，減輕了醫(yī)院運(yùn)營負(fù)擔(dān)；（2）基本經(jīng)費(fèi)按人頭補(bǔ)助調(diào)整為以醫(yī)院成本核算為基礎(chǔ)，依據(jù)醫(yī)療項(xiàng)目成本核算結(jié)果，對醫(yī)院因政策原因造成的經(jīng)營虧損給予補(bǔ)助，保障了醫(yī)療收支的平衡，使公立醫(yī)院的公益性質(zhì)得以體現(xiàn)；（3）設(shè)立獎(jiǎng)勵(lì)性補(bǔ)償政策，在對一系列KPI指標(biāo)進(jìn)行考核的基礎(chǔ)上，設(shè)立針對成本管控效果的獎(jiǎng)勵(lì)性補(bǔ)償，實(shí)現(xiàn)了財(cái)政補(bǔ)助對醫(yī)院成本管控的激勵(lì)作用。

4.2　探索以醫(yī)療項(xiàng)目成本為基礎(chǔ)歸集建立病種成本核算機(jī)制

新醫(yī)改方案提出，規(guī)范公立醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)，研究探索按病種付費(fèi)等收費(fèi)方式改革。按病種收費(fèi)既能控制成本，又能體現(xiàn)疾病的復(fù)雜困難程度，也便于實(shí)行總額預(yù)付制，適合醫(yī)保付費(fèi)。病種成本核算主要是指對出院患者在院期間為治療某單病種所耗費(fèi)的醫(yī)療項(xiàng)目成本、藥品成本及單收費(fèi)材料成本進(jìn)行疊加，進(jìn)而形成單病種成本。

北京市已經(jīng)開展了11所醫(yī)院的醫(yī)療項(xiàng)目成本核算工作，在此基礎(chǔ)上，北京市準(zhǔn)備在2010年內(nèi)啟動(dòng)病種成本核算工作。

4.3　探索以醫(yī)療項(xiàng)目成本為基礎(chǔ)合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格機(jī)制　　基于北京市已經(jīng)開展的醫(yī)療項(xiàng)目成本核算工作，北京市正在探索醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價(jià)格機(jī)制的探索，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的確定要遵循成本定價(jià)法規(guī)律；以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本為基礎(chǔ)，適當(dāng)上調(diào)政策性虧損項(xiàng)目的價(jià)格、下調(diào)大型設(shè)備項(xiàng)目的價(jià)格，制定各類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之間合理的比價(jià)，使價(jià)格體現(xiàn)價(jià)值，實(shí)現(xiàn)其經(jīng)濟(jì)杠桿的功能。

通信作者

劉建民：北京市衛(wèi)生局財(cái)務(wù)處處長，助理會(huì)計(jì)師。