2.1.1.   設計原理

環(huán)節質(zhì)量監控是指基于電子病歷系統和專(zhuān)用監控軟件，對醫療活動(dòng)各個(gè)環(huán)節進(jìn)行自動(dòng)檢查、分析、反饋，提升電子病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和醫療工作質(zhì)量的過(guò)程和方法。其作用原理主要體現在兩個(gè)方面，一是前反饋系統，二是后反饋系統。前反饋系統是指主動(dòng)發(fā)現問(wèn)題，找出原因，預先采取防范措施，防止偏差的產(chǎn)生的過(guò)程，包括后續活動(dòng)提醒、前置活動(dòng)檢查等方式，是醫療活動(dòng)管理的高級方式。后反饋系統是指自動(dòng)判定、記錄、匯總醫療活動(dòng)各環(huán)節中的缺陷和病例缺陷等級，形成質(zhì)量考核通報，并與責任科室、責任醫生綜合績(jì)效考評與獎懲掛鉤的事后管理流程。

環(huán)節質(zhì)量控制流程

（1）后續活動(dòng)提醒。是指醫務(wù)人員書(shū)寫(xiě)電子病歷時(shí)，系統自動(dòng)根據質(zhì)控規則，對未來(lái)可能的工作任務(wù)進(jìn)行提醒。例如，當登記病人入科記錄后，系統立即提示：“8小時(shí)內必須完成首次病程記錄”、“24小時(shí)內必須完成住院志”、“48小時(shí)內必須完成首次上級醫師查房記錄”；當下達“病重”醫囑，控制系統立即提示：“48小時(shí)內必須完成病重記錄”、“72小時(shí)內必須完成病重病人上級醫師查房記錄”； 當下達搶救醫囑，控制系統立即提示：“搶救結束后6小時(shí)內必須完成搶救記錄”、“搶救結束24小時(shí)內必須完成上級醫師審簽”。

（2）前置活動(dòng)檢查。前置活動(dòng)檢查是指在下達手術(shù)、輸血等重要醫囑時(shí)，對必須的、重要的關(guān)鍵活動(dòng)進(jìn)行回顧性檢查。比如，醫生下達手術(shù)醫囑時(shí)，控制系統立即提示一組手術(shù)前準備相關(guān)信息：“①組織術(shù)前討論了嗎？②書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結了嗎？③手術(shù)同意書(shū)簽字了嗎？④備血及輸血同意書(shū)簽字了嗎？⑤手術(shù)需要審批嗎？⑥麻醉同意書(shū)簽字了 嗎？⑦冰凍切片病理檢查同意書(shū)簽字并預約了嗎？⑧是否還有特殊術(shù)前準備需要做？”。當下達特殊診療操作醫囑，控制系統立即提示一組特殊診療操作準備相關(guān)信息：”①特殊診療操作同意書(shū)簽字了嗎？②特殊診療操作需要審批嗎？③與相關(guān)醫技科室預約了嗎？④是否還有特殊準備需要做？”等。

環(huán)節質(zhì)量監控系統是根據衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》和省衛生廳《病歷書(shū)寫(xiě)規范》預設病歷質(zhì)量監控要點(diǎn)，根據電子病歷系統中數據變化，自動(dòng)識別、判定下步醫療活動(dòng)和必要醫療活動(dòng)，以及病歷書(shū)寫(xiě)缺陷的過(guò)程和方法。軟件功能主要包括：

（1）質(zhì)控模型維護。檢查模型維護是醫療活動(dòng)監控的基礎。一般包括文書(shū)/數據類(lèi)型維護、回顧檢查模型維護、后續活動(dòng)模型維護、缺漏項模型維護等。根據檢查方式不同，每類(lèi)模型維護的內容也不同。以后續活動(dòng)檢查模型為例，一般包括檢查類(lèi)型、檢查項目、檢查標準描述、間隔區間維護等。

后續工作提醒模型

系統自動(dòng)根據控制模式進(jìn)行提示，操作者必須進(jìn)行確認。

（2）運行病歷檢查。醫務(wù)人員添加、修改電子病歷，并通過(guò)電子病歷系統生成變動(dòng)記錄后，本系統自動(dòng)實(shí)時(shí)采集，并進(jìn)行相關(guān)后續活動(dòng)檢查、前置活動(dòng)檢查、缺漏項檢查、執業(yè)資格檢查，并記錄相關(guān)檢查結果。

質(zhì)控部門(mén)及相關(guān)醫務(wù)人員，可通過(guò)本系統或電子病歷系統查自動(dòng)檢查及提醒記錄，有針對性地進(jìn)行補錄、更正和改進(jìn)。

系統可設定警報線(xiàn)，當規定的時(shí)限還剩余8小時(shí)，系統自動(dòng)閃爍報警，使醫師在規定時(shí)限還沒(méi)到達前，即偏離未產(chǎn)生前，能夠按照輕重緩急和相關(guān)要求完成任務(wù)。

除提示相關(guān)信息外，還可同步提示醫療工作要點(diǎn)。如術(shù)前提示醫師：“病情特重患者、可能致殘或死亡的手術(shù)、本院首次開(kāi)展的新手術(shù)、疑難雜癥或術(shù)前未定術(shù)式的手術(shù)等應術(shù)前討論”；“凡首次開(kāi)展的較復雜 的新方法、新技術(shù)，以及高干病人行手術(shù)、特殊檢查治療等，必須報醫務(wù)部（處、科）或院領(lǐng)導批準?！?/span>等。對于不可更改的內容，如撰寫(xiě)人、審核人等，如需修改，系統可自動(dòng)記錄為缺陷。

2.1.2.   軟件功能

（1）質(zhì)控部門(mén)抽查。根據《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準》，一些評價(jià)項目計算機難以識別，尚需要質(zhì)控部門(mén)進(jìn)行人工判定。如“主訴與現病史不能緊密結合”、“診斷不確切、依據不充分”、“其它主要疾病誤診、漏診”等實(shí)體性?xún)热?。質(zhì)控部門(mén)可通過(guò)本系統或電子病歷系統進(jìn)行缺陷登記，實(shí)現自動(dòng)判定與人工判定相結合。

（2）缺陷等級判定。住院病歷評查完畢、歸檔后，系統自動(dòng)按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準》及相關(guān)辦法，判定每份病歷缺陷等級和病歷質(zhì)量等級。按照《江蘇省住院病歷質(zhì)量判定標準》，住院病歷質(zhì)量判定分輕度缺陷、中度缺陷、不合格三個(gè)等級。每份病歷扣分≤15分為輕度缺陷，等同為甲級病歷；扣分達16～30分為中度缺陷，等同為乙級病歷；扣分≥31分為不合格病歷。其中，有18項評查內容為“重度缺陷”，每份病歷發(fā)生任何一項，則該份病歷即為重度缺陷病歷，即不合格病歷。

（3）環(huán)節質(zhì)量通報。系統自動(dòng)按醫院、科室、主治醫生生成月度、年度統計報表，包括出院數量、等次分布等，并記入科室、個(gè)人業(yè)績(jì)檔案。月度、年度統計報表，系統自動(dòng)每日更新，也可實(shí)時(shí)更新。醫務(wù)人員通過(guò)電子病歷系統，對相關(guān)數據進(jìn)行登記、補錄、更正后，系統重新對進(jìn)行檢查分析，并生成相關(guān)提醒和缺陷列表。

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