二、ICU 病房醫(yī)師與護士配備：

    2.1 醫(yī)師配備：

    2.1.1 根據(jù)工作量與工作性質(zhì)而定，綜合ICU 床位與人員之比為1：0.8-1，固定的重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師，不應(yīng)低于70%，確保能夠?qū)嵤┤夅t(yī)師查房與承擔(dān)獨立值班。

    2.1.2 應(yīng)由從事重癥醫(yī)學(xué)的主任或副主任醫(yī)師負責(zé)領(lǐng)導(dǎo)，非固定醫(yī)師可定期輪換，但輪換期不應(yīng)少于6 個月。

    2.1.3 制定與實施崗前業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃，經(jīng)考核后方可上崗，進修與見習(xí)期人員不得單獨執(zhí)業(yè)。

    2.2 護士配備：

    2.2.1 根據(jù)工作量與工作性質(zhì)、監(jiān)護項目、監(jiān)測項目、醫(yī)療技能的不同，合理確定病人與護士比例，綜合ICU 床位與人員之比為1：2.5-3，固定的重癥醫(yī)學(xué)護士，不應(yīng)低于80%，護師以上人員不低于50%。

    2.2.2 應(yīng)由在ICU 從事重癥醫(yī)學(xué)五年及以上資歷的主管護師及其以上職稱的人員領(lǐng)導(dǎo)護理工作，護師以下人員可定期輪換，但輪換期不應(yīng)少于12 個月。

    2.2.3 制定與實施ICU 護士崗前業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃，經(jīng)考核后方可上崗，進修與見習(xí)期人員不得單獨執(zhí)業(yè)。

    2.2.4 對ICU 在崗護理人員的繼續(xù)教育與技能培訓(xùn)實行分級管理。

    2.3 醫(yī)院有重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)護人員應(yīng)急調(diào)配的預(yù)案

    2.3.1 醫(yī)務(wù)處、護理部會同人力資源管理部門制定有“ICU 醫(yī)護人員應(yīng)急調(diào)配的預(yù)案”

    2.3.2 醫(yī)務(wù)處、護理部適度安排其它臨床骨干醫(yī)護人員（主治醫(yī)師及護師）接受ICU 培訓(xùn)/ ICU 臨床輪轉(zhuǎn)。

    （注釋：ICU 常因手術(shù)季節(jié)及突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急因素，員工妊娠、臨產(chǎn)、生病等減員原因?qū)е氯藛T緊張，工作超負荷時間過長，護患矛盾、監(jiān)護隱患、安全隱患凸顯，致使醫(yī)療糾紛增加，護士流失增加，醫(yī)院應(yīng)隨時調(diào)配人力資源，以確保每一位ICU 患者的安全。）

    三、醫(yī)院ICU 管理制度（試行）

    1. 入住ICU 病房的病人選擇：

    1.1 嚴格執(zhí)行收治標準（見《ICU 的收治范圍》）。

    1.2 各類ICU 病房可根據(jù)本科室實際情況，制定入住ICU 病房具體病種選擇標準，例如各種復(fù)雜大型手術(shù)后的危重患者；需行呼吸管理和（或）

    呼吸支持的患者；心功能不全或有嚴重心律紊亂患者；急性心肌梗死患者；各類休克患者；嚴重創(chuàng)傷患者；各種原因所致的急性腎小管壞死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他經(jīng)短期強化治療可望恢復(fù)的多系統(tǒng)、器官功能不全的患者等。

    1.3 全麻術(shù)后麻醉作用尚未消失或生命體征尚未穩(wěn)定，一般經(jīng)短時間觀察，病人蘇醒或病情穩(wěn)定后及時轉(zhuǎn)到普通病房。

    1.4 不適宜ICU 病房收治的，如已認定腦死亡者、急性傳染病、無急性癥狀的慢性患者；惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過程患者；治療無望或因某種原因放棄搶救者。

    2. 建立健全規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行。

    2.1 在已有院級規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，各ICU 應(yīng)進一步制定相應(yīng)的制度及細則，不斷改進及完善本科室的診療常規(guī)，所有的醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)熟練掌握。

    2.2 嚴格執(zhí)行三級查房制度、病歷書寫制度、病歷討論制度、請示報告制度、危重病人搶救及會診制度及消毒隔離等規(guī)章制度。

    3. 質(zhì)量目標與指標：

    定期討論在貫徹醫(yī)院（ICU 部分）的質(zhì)量方針和落實質(zhì)量目標、執(zhí)行質(zhì)量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

    4. 加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理：

    4.1 診療方案的討論與制定

    4.2 院內(nèi)感染監(jiān)控

    4.3 抗菌藥物及胃腸外營養(yǎng)的合理應(yīng)用

    4.4 患者（或家屬）知情同意等。

    5. 診療管理：

    5.1 ICU 的患者由ICU 醫(yī)生負責(zé)管理，ICU 醫(yī)生應(yīng)該與原發(fā)疾病的專科醫(yī)生保持密切聯(lián)系與溝通。，

    5.2 ICU 醫(yī)師主要承擔(dān)臟器功能監(jiān)護和支持救治，患者原發(fā)疾病的相關(guān)?？魄闆r，主要由原發(fā)疾病的相關(guān)?？漆t(yī)師負責(zé)及時診療。

    5.3 對重點高?；颊?，建立實行ICU 醫(yī)師與負責(zé)原發(fā)疾病診療相關(guān)醫(yī)師聯(lián)合查房的機制。

    6. 高風(fēng)險操作實行許可授權(quán)制：

    對危重病人進行高風(fēng)險診療操作，實行許可授權(quán)制。

    7. 優(yōu)先原則

    嚴格執(zhí)行危重病人出、入ICU 病房優(yōu)先原則。

    8. 入住與出ICU 病房的病人需進行APACHE II 評分，

    醫(yī)務(wù)處定期對各ICU 病房及進行分析總結(jié)。

    9. 建立ICU 病房醫(yī)療質(zhì)量月報制度：

    各ICU 病房按時上報《ICU 病房醫(yī)療質(zhì)量月報表》。

    10. ICU 病房醫(yī)療儀器、設(shè)備應(yīng)保持性能狀態(tài)良好：

    保證及時有效的使用，消毒及維護有相應(yīng)記錄。

    11. 各ICU 病房之間應(yīng)加強合作：

    相互支持，特殊情況下可由醫(yī)療、護理管理職能部門統(tǒng)一調(diào)配醫(yī)療資源，最大限度發(fā)揮危重病人救治的能力。

    12. 醫(yī)院臨床實驗室可隨時（24 小時×7 天）為所有的ICU 提供服務(wù)：若不能隨時提供此種服務(wù)時，則須在ICU 內(nèi)或緊鄰ICU 處，設(shè)置一小型實驗室，最低限度必須能做化學(xué)和血液學(xué)檢查，包括動脈血氣分析；

    13. 醫(yī)學(xué)影像與藥學(xué)部門（24 小時×7 天）為所有的ICU 提供服務(wù)：隨時（24 小時×7 天）為所有的ICU 提供服務(wù)，要有可落實的具體保障措施。

    四、ICU 病人實施危重程度評分制度（試行）

    1.對入住與出ICU 病房的病人實施危重程度評分的目的是用于評價ICU 治療效能、護理質(zhì)量、預(yù)測死亡風(fēng)險的狀況，指導(dǎo)合理利用ICU 資源。

    2.入住與出ICU 病房的病人在接受監(jiān)測和治療前后最好進行危重程度評分。

    3.常用危重程度評分方法甚多，可根據(jù)各ICU 自身的性質(zhì)與功能選用適宜的評分方法

    3.1 APACHE Ⅱ 評分（急性生理和慢性健康評分Ⅱ）系統(tǒng)

    3.2 或MODS 多臟器功能障礙評分

    3.3 或 MODS 多器官功能失常綜合癥評分

    3.4 或ISS-RTS-TRISS 創(chuàng)傷損傷嚴重性評分

    3.5 或TISS-28 治療干預(yù)評分

    3.6 或Glasgow 昏迷評分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的病人）。

    3.7 或根據(jù)自身ICU 的性質(zhì)與功能選用其它認為適宜的評分方法

    4.評分的途徑可有“實時”評分及“回顧”評分，有條件的ICU 可通過醫(yī)院的“臨床信息系統(tǒng)”實施“實時”動態(tài)的評分，無論采用何種評分系統(tǒng)都應(yīng)嚴格遵循其規(guī)定的評分方法與程序，以確?？崎g、院際的評價信息比較可信度。

    5.評分工作在醫(yī)務(wù)處領(lǐng)導(dǎo)下實施，綜合ICU 與專科ICU 都應(yīng)進行，定期將評分結(jié)果，報告院長和醫(yī)院ICU 質(zhì)量與安全管理委員會，用于醫(yī)院ICU 資源利用狀況及對危重癥治療質(zhì)量的持續(xù)改進，并可作為外部（第三方）評價醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要指標。

    五、危重病人進行高風(fēng)險診療操作的許可授權(quán)制度

    醫(yī)師與護士為危重病人進行診療操作須承擔(dān)極大的風(fēng)險，為確保診療操作質(zhì)量與病人安全，實行診療操作的資格許可授權(quán)制，減少診療操作的風(fēng)險性。

    1.診療操作資格的許可授權(quán)范圍，應(yīng)當(dāng)包括所有進行本診療操作的醫(yī)療與護理人員。無操作權(quán)的個人，除非在有正當(dāng)理由的緊急情況下，不得從事診療操作。

    2.醫(yī)院對操作危險性大、易于發(fā)生并發(fā)癥的診治操作項目應(yīng)有明確的資格許可授權(quán)有規(guī)定，每項具體診治操作項目都有操作常規(guī)，制定考評標準，全院各臨床科室均應(yīng)遵照執(zhí)行。

    3. 由醫(yī)療、護理管理職能部門負責(zé)建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)體系。

    3.1 由醫(yī)療、護理管理職能部門與相關(guān)專業(yè)人員組成考評組織。

    3.2 提供需要資格許可授權(quán)的診治操作項目的操作常規(guī)與考評標準，并實施培訓(xùn)與教育。

    3.3 應(yīng)當(dāng)結(jié)合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。

    3.4 所有資格評價資料都應(yīng)當(dāng)是可信任的，是書面的、詳細的，并能隨時可查。

    4.診療操作的資格許可授權(quán)實行動態(tài)管理，至少每二年復(fù)評一次，當(dāng)出現(xiàn)下列情況，則應(yīng)當(dāng)取消或降低其進行操作的權(quán)力。

    4.1 達不到操作許可授權(quán)所必需的資格認定新標準者。

    4.2 經(jīng)質(zhì)量評價證明，其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過操作標準規(guī)定的范圍者。

    4.3 在操作過程中明顯或?qū)掖芜`反操作規(guī)程者，并發(fā)癥發(fā)生率增加者。

    5. 通常需由醫(yī)師在危重病人診療活動中完成的，具有高危險性、高難度操作項目如下，但不限于。例如：經(jīng)皮動脈置管術(shù)、各種途徑的中心靜脈置管術(shù)、肺動脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)、除顫術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣囊填塞術(shù)。經(jīng)皮氣管造口術(shù)、環(huán)甲軟骨切開置管術(shù)（Seldinger 法）、診斷性腹腔灌洗術(shù)、腹膜置管透析術(shù)、機械通氣、持續(xù)動靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動脈內(nèi)球囊反搏、人工肝、血漿置換等、以及衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院

    規(guī)定需要授權(quán)的其它項目等。

    六、ICU 的收治范圍

    1. 急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU 的嚴密監(jiān)測和加強治療短期內(nèi)可能得到恢復(fù)的患者。

    2. 存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過ICU 嚴密的監(jiān)測和適時有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者。

    3. 在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU 的嚴密監(jiān)測和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。

    4. 慢性消耗性疾病的終末狀態(tài)、不可逆性疾病和不能從ICU 的監(jiān)測與治療中獲得益處的患者，通常不是ICU 的收治范圍。

    5. 優(yōu)先獲得ICU 診療，是當(dāng)ICU 的病床使用率較高、一時不能滿足病人需要時，符合“1”的患者要比符合“2”、“3”的患者優(yōu)先獲得ICU 診療。只要可能，就應(yīng)當(dāng)使用評價疾病嚴重程度和預(yù)后的客觀指標，對收治的病人進行分類管理。

    6. 各醫(yī)院可根據(jù)上達要求，結(jié)合本院ICU 資源情況制定具體實施細則。

    七、為病人提供非醫(yī)療技術(shù)方面的服務(wù)制度

    1. 收住ICU 的患者符合入住ICU 收住指征。

    2. 病人的診療知情同意權(quán)得到保障。

    3. 出ICU 的病人能夠優(yōu)先得到連貫的醫(yī)療服務(wù)。

    4. ICU 患者轉(zhuǎn)科的過程中能夠得到合格的醫(yī)療護理人員監(jiān)護。

    5. 病人的病歷資料能隨患者的轉(zhuǎn)科而同時轉(zhuǎn)移。

    6. 為清醒的病人提供心理方面的護理服務(wù)。

    7. 非清醒患者的隱私得到尊重。

    8. 主動告知患者及其家屬診療計劃，實施高危操作應(yīng)獲得患者及其家屬簽字同意。

    9. 告知患者及其家屬拒絕復(fù)蘇和放棄或停止維持生命治療的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。

    10.及時向患者家屬告知奔者確切病情，并給予他們支持和安慰，適時提供接近患者的機會。

    八、ICU（重癥病房、加強醫(yī)療病房）醫(yī)療工作制度

    （一）病歷書寫制度

    病歷是臨床醫(yī)生診療工作的記錄和總結(jié)，可作為病人進一步診治的參考，也是臨床教學(xué)、醫(yī)學(xué)科研的素材和法律工作的重要依據(jù)。同時現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平。

    1.新入院患者

    1.1ICU 病歷書寫制度原則上與普通病房一致，并符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本要求》。

    1.2 姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個人生活史、月經(jīng)生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見，由書寫醫(yī)師簽字。

    1.3 客觀如實反映病情。

    1.4 病歷內(nèi)容要求完整，重點突出，次序分明，條理清楚。

    1.5 病歷摘要據(jù)概括性和系統(tǒng)性，能確切反映病情特點，可作為初步診斷的依據(jù)。

    1.6 入院24 小時內(nèi)完成入院病歷書寫。

    1.7 格式與內(nèi)容同普通入院病歷及首次病程記錄。

    2. 轉(zhuǎn)入ICU 的記錄要求

    2.1 轉(zhuǎn)入ICU 不足24 小時的患者仍需有的轉(zhuǎn)科記錄。

    2.2 轉(zhuǎn)入ICU 首次病程記錄應(yīng)在入科4 小時內(nèi)完成。

    2.3 記錄內(nèi)容與普通病房的轉(zhuǎn)科記錄基本一致，應(yīng)包括

    2.3.1 因何種疾病（手術(shù)名稱，術(shù)中發(fā)生特殊情況）入科及入科方式。

    2.3.2 轉(zhuǎn)入時給予何種處理（或處理原則），處理后的反應(yīng)。

    2.3.3 病人現(xiàn)實情況（生命體征等）。

    2.3.4 需要繼續(xù)觀察的項目。

    2.4 化驗回報單應(yīng)按時間順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

    2.5 病程記錄

    2.5.1 病程記錄的書寫每天至少1－2 次，病人病情遇有重大變化及短期調(diào)整治療應(yīng)及時記錄。

    2.5.2 記錄內(nèi)容包括：病人病情變化，檢查結(jié)果、鑒別診斷、上級醫(yī)師病情分析查房意見，診療過程及治療效果，凡施行特殊處理時，要記錄處理及治療后的效果，要記明施行時間和方法，對病情變化的簡單

    分析，需要值班醫(yī)生關(guān)注的項目等。書寫者應(yīng)為主管醫(yī)生或代管醫(yī)生。如進修醫(yī)生的記錄應(yīng)有主管醫(yī)生或代管醫(yī)生的簽名認可。

    3.轉(zhuǎn)科記錄要求與醫(yī)院統(tǒng)一要求相同。

    4.出院記錄和死亡記錄均按醫(yī)院要求完成。

    （二）ICU 會診制度

    1. 凡遇疑難病例，或本專業(yè)范圍以外的?？魄闆r突出時，應(yīng)及時申請多科會診或轉(zhuǎn)科。

    2. 原發(fā)病診療科室負責(zé)診療的醫(yī)師應(yīng)保持日常查房，不屬會診范圍。

    3. 科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意填寫會診單。非急診會診，會診醫(yī)師應(yīng)在24 小時內(nèi)完成，并寫會診記錄。急診會診：被邀請的人員，應(yīng)在30 分鐘內(nèi)到位進行會診，并寫會診記錄。

    4. 院內(nèi)多科會診：由科主任提出，商定會診時間，通知有關(guān)科室人員參加。會診一般由ICU 主治醫(yī)師主持，必要時科主任主持，需要時應(yīng)請醫(yī)院相關(guān)職能科室參加會診。

    5. 院外會診：本院診治有困難的疑難病例可由相關(guān)科室負責(zé)人提出，經(jīng)ICU科主任、醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，同時將病歷摘要寄發(fā)有關(guān)單位，確定會診時間。

    6. 遠程醫(yī)療咨詢會診：一般由高年資的副高職以上醫(yī)師參加，接到遠程醫(yī)療咨詢通知的醫(yī)師，應(yīng)事先熟悉病例資料，按時間準時參加。會診結(jié)束后認真填寫咨詢會診意見。

    7. 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要做好會診前的準備，并詳細介紹病史，做好會診記錄。ICU 應(yīng)綜合會診意見，負責(zé)治療方案的制訂和會診意見的采納實施。

    8. ICU 應(yīng)邀院內(nèi)科間會診應(yīng)由具有ICU 專業(yè)資格的主治醫(yī)師以上人員進行會診；應(yīng)邀到外院會診，應(yīng)指派主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師前往會診。會診醫(yī)師是提供本專業(yè)知識技能協(xié)助，會診意見是否被采納決定權(quán)在對方科室或單位。

    （三）ICU 醫(yī)師值班制度

    1 ICU 病房應(yīng)建立分級值班制度，明確各級醫(yī)師職責(zé)，并確保貫徹執(zhí)行。

    1.1 一線值班醫(yī)師：必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

    1.1.1 值班期間不允許擅自離開病房，負責(zé)病房內(nèi)所有患者的常規(guī)醫(yī)療工作，完成醫(yī)療文件書寫，正確貫徹執(zhí)行上級醫(yī)師的指導(dǎo)意

    見和治療方案。

    1.1.2 如患者病情出現(xiàn)特殊變化，值班醫(yī)生給予及時搶救治療，負責(zé)與患者家屬溝通并立即向上級醫(yī)師匯報病情。

    1.1.3 要求主管醫(yī)師與值班醫(yī)師之間的交接詳細、完整，不遺漏患者病情變化，保證既定治療策略的貫徹執(zhí)行。

    1.2 二線值班醫(yī)師：

    1.2.1 值班期間確保通訊暢通，要求隨叫隨到，如患者病情出現(xiàn)特殊變化，及時調(diào)整治療策略，指導(dǎo)值班醫(yī)師進行搶救治療，必要時向上級醫(yī)師及醫(yī)院有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)請示匯報。

    1.2.2 負責(zé)協(xié)調(diào)上、下級醫(yī)師治療意見，保證治療方案執(zhí)行的延續(xù)性。

    1.2.3 擔(dān)任院內(nèi)會診工作，協(xié)助指導(dǎo)院內(nèi)其它科室患者的搶救工作，負責(zé)ICU 患者的收治。

    1.3 三線值班醫(yī)師：

    1.3.1 值班期間要求保持聯(lián)絡(luò)，如遇緊急呼叫，不論是夜間或休息日，應(yīng)趕到病房或立即與病房取得電話聯(lián)系。

    1.3.2 研究解決疑難問題，負責(zé)指導(dǎo)特殊情況危重病人的收治、醫(yī)療、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織疑難病例討論及死亡病例討論，及時向醫(yī)院總值班及有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)請示匯報。

    2 保證各級值班醫(yī)師之間規(guī)范交接、溝通順暢，確?；颊呒榷ㄖ委煼桨傅呢瀼貓?zhí)行，如遇緊急情況，能夠及時正確應(yīng)對。

    3 科主任根據(jù)科室實際情況，制定及實施ICU 值班醫(yī)師資格許可與授權(quán)制度。

    4 ICU 值班醫(yī)師應(yīng)與原發(fā)病科室值班醫(yī)師保持聯(lián)系溝通，應(yīng)對原發(fā)病的病情變化及時做出評估與處理。

    （四）ICU 醫(yī)囑制度

    1. 具有執(zhí)業(yè)資格的ICU 醫(yī)師具有下達醫(yī)囑的權(quán)限。

    2. 準確錄入或書寫下達醫(yī)囑時間、病人姓名和床號。書寫醫(yī)囑時字跡要清晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫(yī)囑要簽名。

    3. 醫(yī)囑內(nèi)容要求使用中文通用名，無準確中文譯名的藥品，用公認英文代號。

    4. 如開錯或取消未執(zhí)行的醫(yī)囑用紅筆在此條醫(yī)囑中注明“DC”字樣及本人簽字。對護士已執(zhí)行的醫(yī)囑，禁止使用“DC”，只能下達停止醫(yī)囑。

    5. 醫(yī)生在開完醫(yī)囑后需及時通知該病人的主管護士，以免遺漏、延誤執(zhí)行。

    6. 醫(yī)生不得下達口頭醫(yī)囑（搶救時除外）。搶救時醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑護士必須復(fù)述確認無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后半小時內(nèi)完成口頭醫(yī)囑的補記。

    7. 電子錄入醫(yī)囑系統(tǒng)應(yīng)能有效識別錄入者的身份和權(quán)限。

    8. 必要時設(shè)置不同級別醫(yī)師的醫(yī)囑權(quán)限；對明顯錯誤或超出正常使用范圍

    的醫(yī)囑，應(yīng)有提示功能。

    （五）知情同意書制度

    1 在ICU 臨床診治過程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、費用過大和試驗性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知責(zé)任，詳細填寫知情同意書。

    2 ICU 知情同意書的內(nèi)容包括：有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項目、目的、風(fēng)險性及可能并發(fā)癥等，也應(yīng)包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。每一項的具體內(nèi)容在一個科內(nèi)應(yīng)使用同一個格式及內(nèi)容，同時應(yīng)隨著專業(yè)的發(fā)展而不斷發(fā)展完善,及時修訂。知情系列醫(yī)療文書的簽字應(yīng)包括患者、家屬及醫(yī)師三方簽字欄目。

    2.1 在法律上，患者是知情同意權(quán)的主體，但在我國臨床實踐上表現(xiàn)出特殊性，強調(diào)由病人家屬或單位（涉及醫(yī)療經(jīng)費的負擔(dān)）簽字，并注明與患者的關(guān)系。

    2.2 知情同意權(quán)的享有者包括患者本人和患者家屬，或者是患者委托人，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)師在履行告知義務(wù)時，可以根據(jù)具體情況選擇告

    知對象。

    2.3 家屬是指本人以外的家庭成員，應(yīng)根據(jù)配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意權(quán)。

    2.4 委托代理人簽字，應(yīng)該有患者或近親屬書寫的《授權(quán)委托書》。

    3 緊急避險時，以維持病人生命安全為原則：

    3.1 危及病人生命的手術(shù)、操作，有時由于各種原因不能在簽完字后才能進行，這時可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。

    3.2 若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應(yīng)征得上級醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可執(zhí)行。

    3.3 為最大限度維護患者的生存權(quán)，對心肺復(fù)蘇初期A、B、C，包括電除顫等緊急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先救命后告知

    4 知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失。

    (六)手術(shù)病人轉(zhuǎn)入ICU 后的交接制度

    ICU 醫(yī)生、護士應(yīng)與手術(shù)室人員（麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生）交接，全面了解病人的情況，包括：

    1.一般情況：病人的姓名、年齡、及其它有關(guān)資料。

    2.麻醉前狀態(tài)：

    2.1 簡單的現(xiàn)病史和主要的既往病史、過敏史。

    2.2 心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治療情況、實驗室檢查結(jié)果、及其它有關(guān)資料。

    2.3 病人對術(shù)前藥反應(yīng)及監(jiān)護導(dǎo)管置入情況。

    3 麻醉情況：

    3.1 麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。

    3.2 麻醉中遇到的問題，如：困難插管、循環(huán)波動、心電圖異常、血管活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。

    3.3 麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類、血液制品輸入量和種類、圍術(shù)期出血量、圍術(shù)期尿量等。

    3.4 目前輸注的藥物和劑量、術(shù)中最后的實驗室檢查結(jié)果等。

    3.5 預(yù)測可能遇到的問題，如清醒和拔管延遲、再插管困難、清醒時血壓波動。

    4.手術(shù)情況：

    4.1 所施手術(shù)及術(shù)中遇到的問題。

    4.2 術(shù)后應(yīng)特別注意觀察的問題。

    4.3 預(yù)測可能遇到的問題，如：止血問題、血液制品補充等。

    (七)對進入ICU 病人的初始評估制度

    應(yīng)該對所有進入ICU 病人的病情迅速進行系統(tǒng)準確的評價,據(jù)此制訂診治原則。

    1 一般觀察：

    1.1 根據(jù)心肺復(fù)蘇ABC 原則迅速確認氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。

    1.2 確認所有的監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)線、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。

    1.3 確認ICU 所有的監(jiān)護儀已校對并正確連接。

    2 呼吸系統(tǒng)：

    2.1 確認呼吸機已連接和調(diào)整。

    2.2 檢查氣管插管的位置和氣囊容量。

    2.3 接呼吸機前手控呼吸時聽診雙肺呼吸音質(zhì)量及氣流分布。

    2.4 確認胸引管開放并引流。

    2.5 如在ICU 開始機械通氣，初始吸入氧濃度為60－100％，以后根據(jù)動脈血氣和胸片結(jié)果進行調(diào)整。

    2.6 如有呼氣末二氧化碳監(jiān)測，觀察波形以確認氣管插管的位置和無氣道梗阻。

    2.7 經(jīng)皮脈搏氧飽和度評價動脈血氧合情況。

    3 循環(huán)系統(tǒng)：

    3.1 檢查心率和心律：

    ECG 監(jiān)測有無心肌缺血和/或心律失常。

    檢查起搏器的功能。

    3.2 評價體循環(huán)：比較動脈血壓和袖帶血壓結(jié)果。

    檢查周圍脈搏、皮膚顏色、體溫和尿量。

    測定中心靜脈壓、肺動脈壓和肺動脈楔壓（如有漂浮導(dǎo)管）。

    熱稀釋法測定心輸出量，計算心臟指數(shù)、體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力（如有漂浮導(dǎo)管）。

    4 檢查術(shù)后出血情況：注意傷口有無滲血、引流管及胸管的引流量。

    5 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：意識水平，應(yīng)包括意識狀態(tài)、瞳孔大小、對光反應(yīng)及四肢活動變化。

    6 腎臟系統(tǒng)：

    6.1 日尿量與單位時間尿量。

    6.2 注意尿的性質(zhì)（尿濃縮、血紅蛋白尿、或血尿）。

    6.3 必要時叩診膀胱有無尿潴留并留置尿管。

    7 胃腸系統(tǒng)：胃管的通暢和位置，胃管引流有無血性液體。

    8 皮膚：受壓部位有無皮膚損害。

    9 體溫：

    9.1 測定中心體溫和外周體溫。

    9.2 如直腸溫度低于35℃，用加熱燈或復(fù)溫毯復(fù)溫。

    9.3 注意有無寒戰(zhàn)并給予治療。

    10 完成APACHE II 評分和/或Glasgow 昏迷評分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的病人）。

    （八）ICU 患者轉(zhuǎn)出制度

    1. 總則：患者的轉(zhuǎn)出，遵循病情及雙方科室共同協(xié)商決定，并有責(zé)任告知家屬。

    2. ICU 患者應(yīng)經(jīng)ICU 上級醫(yī)師查房和允許轉(zhuǎn)出后，與接收科室負責(zé)醫(yī)師共同商定后方可轉(zhuǎn)出。

    3. 患者轉(zhuǎn)入ICU 的原因基本去除，相應(yīng)接收科室能繼續(xù)完成治療時，可考慮轉(zhuǎn)出。

    4. 對于患者及其家屬要求或接收科室要求將患者轉(zhuǎn)出時，如病情不允許，須詳細告知病情及風(fēng)險，其仍堅持的可考慮轉(zhuǎn)出，應(yīng)請患者或其家屬在病歷中簽字確認。

    5. 因基礎(chǔ)疾病的不可逆或植物狀態(tài)導(dǎo)致的不能撤機、或存在血管活性藥依賴的患者，以及其它非醫(yī)療原因在ICU 住院的患者，也應(yīng)轉(zhuǎn)出ICU。

    （九）ICU 患者檢查和治療轉(zhuǎn)運制度

    為保障轉(zhuǎn)運途中及檢查治療過程中的安全，特制定如下轉(zhuǎn)運制度：

    轉(zhuǎn)運原則：確認轉(zhuǎn)運的必要性，轉(zhuǎn)運前充分的評價，并做好必要的準備（人力、物力），確?；颊甙踩?/P>

    1 轉(zhuǎn)運前評估及知情同意

    1.1 危重病人轉(zhuǎn)運必須確認是必須和必要的，并由上級醫(yī)生對轉(zhuǎn)運前病人的生命指征及轉(zhuǎn)運的可行性作出評估和批準；

    1.2 應(yīng)該充分向病人或家屬說明檢查或治療的必要性及轉(zhuǎn)運風(fēng)險，征得病人或家屬的同意，使用正規(guī)的知情同意書，由病人或家屬簽字認可

    2 轉(zhuǎn)運前協(xié)調(diào)與溝通

    2.1 轉(zhuǎn)運前必須協(xié)調(diào)好相關(guān)部門，包括目的地科室相應(yīng)人員、途徑各關(guān)口（電梯、門衛(wèi)、急救車等）。

    3 轉(zhuǎn)運時人員要求

    3.1 根據(jù)病人的危重程度，協(xié)調(diào)組織必要的醫(yī)護人員，但至少有兩人以上，要求至少是熟練掌握ICU 技能的醫(yī)生、護士。

    4 轉(zhuǎn)運設(shè)備及藥物準備

    4.1 設(shè)備需要：

    4.2 生命支持設(shè)備：簡易呼吸器，必要時應(yīng)用便攜呼吸機，狀況良好的氧氣瓶，連接用管路；手動或腳動吸痰器

    4.3 便攜式監(jiān)測儀，至少具有SPO2 及心率監(jiān)測功能。

    4.4 藥物需要：

    4.4.1 常用復(fù)蘇藥物：如腎上腺素，阿托品等。

    4.4.2 常用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物：如嗎啡，安定等。

    5 臨轉(zhuǎn)運前再次評估病人及調(diào)整相應(yīng)物品，防止窒息、缺氧、脫管等意外。

    5.1 評估是否需要人工氣道，若已經(jīng)存在，檢查其固定是否可靠，并保證通暢。

    5.2 患者生命體征維持相對穩(wěn)定。

    5.3 需保證有暢通的靜脈通路（兩條或兩條以上）。

    5.4 患者身體其它管路及引流裝置保證固定可靠，如：胃管，腹盆腔引流管等。

    6 轉(zhuǎn)運時注意事項

    6.1 密切監(jiān)測ICU 患者各項生命指征。

    6.2 保證生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定（患者生命征穩(wěn)定）。

    6.3 保證各種附屬管路固定可靠（以防脫落）。

    6.4 防止患者發(fā)生意外損傷。

    （十）ICU 患者入住接待基本流程

    入住ICU 患者

    生命體征不平穩(wěn)者 生命體征評估生命體征平穩(wěn)者

    即刻報告上級醫(yī)師

    詢問病史

    迅速予以相應(yīng)處理

    體格檢查

    了解于普通病房的

    病情變化及診療經(jīng)過

    開出急查化驗單

    和臨時醫(yī)囑

    向家屬交代病情，簽署重病

    通知及有創(chuàng)治療簽字單

    向上級醫(yī)師匯報病例，確定治療方案

    開長期醫(yī)囑及進一步檢查項目

    （十一）ICU 患者轉(zhuǎn)出醫(yī)師交接流程

    與普通病房的護士/醫(yī)師

    床邊交接，

    ICU 患者

    經(jīng)上級醫(yī)師綜合評估可轉(zhuǎn)出者

    聯(lián)系普通病房

    通知患者家屬

    患者目前病情適宜轉(zhuǎn)

    通知主班/值班護士整理

    患者相關(guān)物品及影像學(xué)片子

    主管/值班醫(yī)師書寫轉(zhuǎn)出志

    護士/醫(yī)師護送

    患者轉(zhuǎn)至相關(guān)普通病區(qū)

    九、ICU（重癥病房、加強醫(yī)療病房）護理工作制度—5 項

    （一）ICU 護理質(zhì)量與安全管理組織

    1.護理部應(yīng)加強對ICU 護理質(zhì)量的控制及管理，成立ICU 護理質(zhì)量管理組織。其組成由護理部和ICU 護士長等組成，在護理主管院長（或醫(yī)療主管院長）和醫(yī)院質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

    2.主要職責(zé)與權(quán)限是：對ICU 護理質(zhì)量管理工作予以咨詢及評議，對本院的ICU 護理問題負責(zé)提出鑒定和處理意見。

    2.1 職責(zé)：

    2.1.1 研究全院ICU 護理質(zhì)量管理情況，審定ICU 護理質(zhì)量管理的規(guī)章制度。

    2.1.2 建立會議制度，定期研究、解決ICU 護理質(zhì)量方面的重大事項，遇有緊急問題隨時召集會議。

    2.1.3 組織ICU 護理的會診及病例討論

    2.1.4ICU 護理問題鑒定：

    a.對本院ICU 發(fā)生的護理問題進行鑒定，討論分析問題性質(zhì)，為醫(yī)院做出處理決定提供依據(jù)。

    b.對于ICU 發(fā)生重大問題與相關(guān)部門共同鑒定，并報醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。

    2.2 權(quán)限：

    2.2.1 實施ICU 護理質(zhì)量監(jiān)控，對存在的問題提出意見及改進措施，以促進全院ICU 護理水平的不斷提高。

    2.2.2 對各ICU 制訂的護士培養(yǎng)計劃進行審定，對其計劃的落實情況進行考評。

    （二）ICU 護士準入制度

    1. ICU 護士準入條件（新上崗）

    1.1 具有護士執(zhí)業(yè)資格

    1.2 兩年以上的臨床護理實踐經(jīng)驗，熟練掌握?？萍膊〉淖o理常規(guī)。

    1.3 通過三個月以上的危重癥護理在職培訓(xùn)

    1.4 經(jīng)考核合格方可從事ICU 臨床護理。。

    2.ICU 護士獨立工作準入資格

    2.1 實行一對一帶教，直至其能獨立完成危重癥病人的護理工作。

    2.2 帶教期間在帶教老師指導(dǎo)下進行各項護理操作。

    2.3 帶教期間，每月由護士長和臨床教師對其進行ICU 臨床技能考核。

    2.4 帶教期結(jié)束后，能熟練掌握ICU 各種規(guī)章制度、規(guī)程、崗位職責(zé)并通過嚴格的理論及技能考核，合格后方可獨立工作。

    （三）ICU 病房護理管理制度

    1.ICU 護理人員在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，由護士長負責(zé)管理，主管病房醫(yī)師給與協(xié)助。

    2.ICU 護理人員嚴格遵守各項規(guī)章制度及執(zhí)行各項醫(yī)療護理操作常規(guī)。

    3.ICU 護士對病人實行24 小時連續(xù)動態(tài)監(jiān)測并詳細記錄生命體征及病情變化。急救護理措施準確及時。

    4.各種醫(yī)療護理文件書寫規(guī)范，記錄完整、整潔。

    5.危重癥病人護理措施到位，杜絕差錯隱患，確保病人安全。

    6.做好病房的消毒隔離及清潔衛(wèi)生工作，防止院內(nèi)交叉感染。

    7.ICU 儀器、設(shè)備應(yīng)指定專人負責(zé)管理、定期保養(yǎng)，使之處于完好備用狀態(tài)。

    8.ICU 物品定位、定量、定人保管，未經(jīng)護士長允許不得外借或移出ICU。

    9.ICU 護理人員衣著統(tǒng)一規(guī)范，嚴格控制非本室人員的出入。

    10. 及時向家屬提供確切病情，并給予他們支持和安慰，創(chuàng)造條件鼓勵他們親近病人。

    （四）ICU 護理工作制度

    1. ICU 護理工作基本要求

    1.1 嚴密觀察病情變化，隨時監(jiān)測生命體征、保持呼吸道及各種管道的通暢，準確記錄24 小時出入量。

    1.2 有完整的特護記錄，詳實記錄患者的病情變化。

    1.3 重癥患者的生活護理均由護理人員完成。

    1.4 隨時做好各種應(yīng)急準備工作。

    2. ICU 護理交接班基本要求

    2.1 每班必須按時交接班。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。

    2.2 嚴格床旁交接班。交班中發(fā)現(xiàn)疑問，應(yīng)立即查證。

    2.3 交班內(nèi)容及要求：

    2.3.1 交班內(nèi)容突出病人病情變化、診療護理措施執(zhí)行情況、管路及皮膚狀況等。

    2.3.2 特殊情況（如：儀器故障等）需當(dāng)面交接清楚。

    2.3.3 晨會中護士長可安排講評、提問及講課，布置當(dāng)日工作重點及應(yīng)注意改進的問題，一般不超過15 分鐘。

    3.ICU 護理查對制度

    3.1 對無法有效溝通的病人應(yīng)使用“腕帶”作為患者的識別標志，“腕帶”

    填入的識別信息必需經(jīng)二人核對后方可使用，若損壞更新時同樣需要經(jīng)二人核對。

    3.2 對用藥嚴格執(zhí)行三查七對制度。

    3.3 給藥時查對藥品質(zhì)量，注意配伍禁忌，詢問患者有無過敏史。（如患者提出疑問應(yīng)及時查清方可執(zhí)行。）

    3.4 醫(yī)囑需由二人核對后方可執(zhí)行，記錄執(zhí)行時間并簽名。（若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。）

    3.5 認真查對醫(yī)囑，規(guī)范本科室醫(yī)囑查對時間及人員要求。

    3.6 搶救患者時，下達口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者需復(fù)述一遍，由二人核對后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿，以便查對。

    4.ICU 患者轉(zhuǎn)科（院）制度

    4.1 患者需要轉(zhuǎn)回原臨床專業(yè)科（院）繼續(xù)治療原發(fā)病時，由醫(yī)生向家屬交待病人病情及途中風(fēng)險，取得家屬同意并簽字后，方可進行轉(zhuǎn)科（院）事宜。

    4.2 根據(jù)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，進行轉(zhuǎn)移前患者評估及各項護理準備，并通知接收科室的主班護士

    4.2.1 檢查患者護理記錄齊全，記錄內(nèi)容完整。

    4.2.2 檢查病人的個人衛(wèi)生：轉(zhuǎn)出時病人面部、手足、會陰、皮膚清潔，無褥瘡。

    4.2.3 檢查各種管道應(yīng)清潔通暢，固定合理、牢固，引流袋清潔。注明

    插管／換管日期、時間，傷口敷料保持干燥清潔。

    4.2.4 檢查靜脈穿刺部位。保持靜脈輸液通暢，所用藥物標示清楚。

    4.2.5 備妥病歷記錄、各種檢查膠片、有關(guān)藥品和病人的物品準備移交。

    4.2.6 向接收科室護士介紹病人的情況：姓名、診斷、主要治療、皮膚及各種管道情況。

    4.2 根據(jù)病人病情危重程度，安排醫(yī)師護師陪同。

    4.3 轉(zhuǎn)科（院）途中備好必要的搶救藥物及用物。認真觀察病人病情變化，保證各種管路通暢。

    4.4 到達新科室（院）后，認真與該科（院）的主管醫(yī)生、護士進行床旁交接班，由交、接雙方填寫交接記錄。

    5.ICU 病人外出檢查制度

    5.1 根據(jù)下達醫(yī)囑，在檢查前評估患者病情，并進行記錄。

    5.2 檢查全程須有醫(yī)護人員陪同。

    5.3 根據(jù)檢查項目要求，做好檢查前各項準備工作（包括心理護理），必要時備好搶救藥物及用物。

    5.4 在離開ICU 前認真核對工作，包括核對醫(yī)囑、病人識別標志、檢查項目及部位無誤，與清醒患者進行有效溝通，安撫患者的緊張情緒。

    5.5 在檢查過程中需認真觀察患者病情變化、意識狀態(tài)、生命體征等，注意保暖并保證各種管路通暢及儀器正常運行。

    5.6 如有特殊病情變化，及時進行處置后再行檢查，或根據(jù)病情停止檢查。

    5.7 檢查完畢返回ICU 后，護士妥善安置病人并做好詳細記錄。

    6.儀器設(shè)備管理制度

    6.1 所有儀器應(yīng)分類妥善放置，專人管理，正確使用。

    6.2 保證各種儀器能正常使用，定期檢查、清點、保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)問題及時修理。

    6.3 保持各種儀器設(shè)備清潔，備用設(shè)備必須處于消毒后狀態(tài)，有備用標識。

    6.4 儀器設(shè)備原則上不得隨意外借，遇有特殊情況由醫(yī)療行政部門協(xié)調(diào)調(diào)配。

    6.5 科內(nèi)應(yīng)定期對員工進行儀器應(yīng)用培訓(xùn)，包括消毒操作與流程、常見故障排除方法等，做到熟練掌握。

    6.6 醫(yī)院設(shè)備科對ICU 搶救用主要儀器應(yīng)及時維修、定期檢測并有相關(guān)記錄。

    7.ICU 搶救物品管理制度

    7.1 搶救物品有固定的存放地點，定期清點并登記。

    7.2 搶救用品應(yīng)保持隨時即用狀態(tài)，定期進行必要的維護檢查并有記錄。

    7.3 搶救用品使用后應(yīng)及時清潔、清點、補充、檢測、消毒，處理完畢后

    放回固定存放處。

    7.4 搶救用品出現(xiàn)問題及時送檢維修，及時領(lǐng)取。

    7.5 在進行維護檢查時、檢查后或消毒時有明顯的標識。

    7.6 嚴格規(guī)范管理毒、麻、劇藥品，對高危藥品應(yīng)單獨存放、標示明確，使用的劑量及途徑有規(guī)范。

    8.ICU 護理記錄書寫規(guī)范

    8.1 護理記錄描述要客觀、真實、準確、完整、及時。

    8.2 文字工整，字跡清晰，表述準確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，并簽全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

    8.3 楣欄項目填寫完整不空項、清楚、無涂改。

    8.4 護理記錄單均用藍黑簽字筆書寫。

    8.5 記錄內(nèi)容：

    8.5.1 患者的生命體征、主訴及與護理有關(guān)的陽性體征、醫(yī)囑落實情況、護理措施和效果。

    8.5.2 手術(shù)患者要記錄手術(shù)方式、麻醉方式和傷口敷料等情況。

    8.5.3 詳細記錄各種管道名稱、引流方式、引流物性質(zhì)和量等情況。

    8.6 生命體征至少每小時記錄一次。重要治療、護理記錄時間應(yīng)精確到分鐘。

    8.7 記錄特殊檢查、特殊治療結(jié)果及患者的反應(yīng)情況。

    8.8 搶救后六小時內(nèi)完成護理記錄。

    8.9 ?？朴^察記錄按科內(nèi)統(tǒng)一規(guī)定記錄。

    9.告知制度

    9.1 主管醫(yī)生及護士應(yīng)將自己的姓名主動告知病人。

    9.2 特殊診斷方法、治療措施，均應(yīng)告知病人及家屬。未經(jīng)病人及（或）家屬的理解和同意，醫(yī)務(wù)人員不得私自進行相關(guān)特殊診治。

    9.3 有關(guān)診斷、治療措施可能出現(xiàn)的問題，如副作用，可能發(fā)生的意外、合并癥及預(yù)后等應(yīng)向病人及家屬做出通俗易懂的解釋。

    9.4 從醫(yī)療角度不宜相告或當(dāng)時尚未明確診斷的，應(yīng)向其家屬解釋。

    10.ICU 護士緊急替代制度

    10.1 科內(nèi)備好護理人員聯(lián)絡(luò)網(wǎng)，每名護士休息期間做好隨時備班準備。

    10.2 科內(nèi)護理人員因疾病等原因須休假時，應(yīng)提前與護士長聯(lián)系，以便進行班次的調(diào)整。

    10.3 如遇重大搶救，護理人員需求超出科內(nèi)人員安排范圍，應(yīng)立即上報護理部并請求人員支援。

    10.4 護理部及科內(nèi)應(yīng)有緊急人員替代預(yù)案。

    11.患者意外拔除氣管插管應(yīng)急預(yù)案

    11.1 保持患者呼吸道通暢，給氧。

    11.2 立即通知醫(yī)生。

    11.3 做好搶救準備。

    11.4 密切觀察病情變化，積極處置，遵照醫(yī)囑實施搶救，必要時重新氣管插管。

    11.5 做好護理記錄。

    11.6 填寫意外拔管記錄。

    12.呼吸機突然斷電應(yīng)急預(yù)案

    12.1 迅速判斷確認，立即斷開呼吸機管路與患者氣管插管的連接，并使用簡易呼吸器對患者進行人工呼吸。

    12.2 通知醫(yī)生，護士與醫(yī)師合作進行必要處置。

    12.3 并觀察患者病情變化。

    12.4 重新檢查呼吸機電源是否連接好，必要時通知相關(guān)科室維修。

    12.5 重新啟動或更換呼吸機。

    12.6 做好護理記錄。

    十、ICU 醫(yī)院感染控制

    （一）醫(yī)院感染管理制度

    由于ICU 病房病人來源廣，病情重，是感染高發(fā)區(qū)，因而ICU 病房的感染管理與控制程度是臨床醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)，也是直接關(guān)系到患者的安全。

    1. 工作區(qū)域劃分規(guī)范：

    明確清潔區(qū)、半污染區(qū)及污染區(qū)。 工作人員進入病房后按規(guī)定著裝，離開病區(qū)時更換便裝。

    2. 人員要求：

    ICU 醫(yī)護人員具有較強的預(yù)防感染的理念，了解和掌握感染監(jiān)測的各種知識和技能，并且能自覺執(zhí)行各種消毒隔離制度。

    2.1 醫(yī)護人員進入監(jiān)護病房時，應(yīng)衣帽整潔。

    2.2 在接觸病人，各種技術(shù)操作前后，護理兩個病人之間，處理大小便之后，進入或離開監(jiān)護病房時，均應(yīng)洗手，并嚴格消毒液泡手制度。

    2.3 在保障有效治療護理的前提下，盡可能的控制人員流動，減少多人參加的大查房活動。

    3. 空氣凈化及環(huán)境消毒

    3.1 ICU 監(jiān)護病房符合潔凈護理單元Ⅲ級標準。

    3.2 噴霧或擦拭消毒：病房內(nèi)物體表面應(yīng)用0.2%過氧乙酸或0.05%的有效氯消毒液進行擦拭消毒，病床、床頭柜、醫(yī)療設(shè)備及門窗表面每日擦拭1 次，地面每日擦拭4 次。

    4. 設(shè)備用物消毒

    4.1 感染病人使用的器具與非感染病人使用的器具分開處理。

    4.2 呼吸機管路、吸氧面罩，用后毀形并按醫(yī)用垃圾處理。

    4.3 一次性醫(yī)療物品，如輸液器、輸血器、胃管、氣管插管、佛雷氏尿管、套管針頭、三通管、注射器等用后按醫(yī)療垃圾分類放入黃色垃圾袋中，由專人統(tǒng)一回收處理。

    4.4 用過的治療包、換藥包及一切無菌治療用品應(yīng)及時送到供應(yīng)室進行滅菌處理。

    4.5 止血帶、袖帶、約束帶應(yīng)一人、一用、一消毒，先浸泡消毒清洗，后晾干備用。

    4.6 體溫表一人、一用后用流動水沖凈，再浸泡于75％酒精內(nèi)，每日更換酒精一次，每周監(jiān)測體溫表一次。

    5. 床上用品終末消毒

    5.1 病人死亡、轉(zhuǎn)科、出院后，床單位用消毒液擦拭，床上用品用紫外線照射消毒后送醫(yī)院洗衣房清洗。

    5.2 ICU 病房使用的清潔用具，如墩布、擦布等，每天使用前后應(yīng)用0.1%有效氯浸泡消毒，并按不同用途分開放置與使用，不得混用。

    6. 微生物監(jiān)測

    6.1 空氣微生物監(jiān)測每月一次，使用空氣培養(yǎng)皿進行監(jiān)測。

    6.2 ICU 病房由專人負責(zé)感染控制管理制度的監(jiān)管。各項監(jiān)測結(jié)果應(yīng)認真記錄、存檔，以備日后對感染管理情況與監(jiān)測結(jié)果進行分析、小結(jié)、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。

    6.3 定期或遵醫(yī)囑留取病人血、痰等培養(yǎng)，針對不同的細菌培養(yǎng)結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物的使用和消毒隔離措施提供依據(jù)。

    7. 對被發(fā)現(xiàn)有可疑“傳染病”患者時，消毒隔離應(yīng)做到：

    7.1 實行護理單元隔離，保持負壓及良好的通氣狀態(tài)

    7.2 穿隔離衣進病室，一次一件或在病室門口正確懸掛。

    7.3 戴雙層橡膠手套。

    7.4 正規(guī)操作，尤其抽血、靜脈輸液等有創(chuàng)操作。

    7.5 單位隔離，一切物品要放在病人室內(nèi)處理：分泌物、排泄物用含氯消毒劑1000mg/L 溶液混合攪拌，浸泡20 分鐘后倒入雜用室的池內(nèi)；針頭、輸液管路、敷料分別放入屋內(nèi)雙層醫(yī)用垃圾容器內(nèi)，進行焚

    燒處理，并注明“隔離”；被服、隔離衣放在黃色塑料袋內(nèi)，雙層結(jié)扎，注明“隔離”及數(shù)量。

    8. 醫(yī)院感染監(jiān)控有重點部位醫(yī)院感染指標：

    8.1 呼吸機相關(guān)性肺炎。

    8.2 血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染。

    8.3 留置導(dǎo)尿管所致尿路感染。

    8.4 血液凈化（持續(xù)動靜脈血濾和透析）相關(guān)感染。

    （二）預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度

    1.呼吸機相關(guān)性肺炎

    1.1 嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，早用早脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。

    1.2 有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。

    1.3 對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。

    1.4 重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求，每周更換1～2 次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。

    1.5 聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水應(yīng)及時引流、傾去，并有制度保證。

    1.6 定期進作重點部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機相關(guān)性肺炎”診斷標準時，應(yīng)在4 小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。

    1.7 有完整的操作與觀察處置記錄。

    1.8 有呼吸機相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

    2.血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染

    2.1 嚴格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。

    2.2 有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動脈導(dǎo)管）的操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。

    2.3 應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、弄臟時，能及時更換。

    2.4 三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，能及時更換。

    2.5 定期進作重點部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染”診斷標準時，應(yīng)在4 小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72 小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。

    2.6 有完整的操作與觀察處置記錄。

    2.7 有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

    3.留置導(dǎo)尿管所致尿路感染

    3.1 嚴格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早拔除。

    3.2 有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴格遵循。

    3.3 插管時應(yīng)注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。

    3.4 導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。

    3.5 不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。

    3.6 保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。

    3.7 定期進作重點部位病原學(xué)檢查，采集尿標本作培養(yǎng)時，應(yīng)在導(dǎo)尿管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感染”診斷標準時，應(yīng)及時獲得治療，72 小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。

    3.8 有完整的操作、觀察與處置記錄。

    3.9 有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

    4.血液凈化（持續(xù)動靜脈血濾和透析）相關(guān)感染

    4.1 嚴格執(zhí)行血液凈化的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用。

    4.2 有血液凈化的操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。

    4.3 血液透析機與水處理設(shè)備應(yīng)符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。

    4.4 嚴格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對可重復(fù)使用的產(chǎn)品，有嚴格的操作與檢測規(guī)范，定期進行病原學(xué)檢查，有完整的監(jiān)測記錄

    4.5 有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。

    4.6 透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。

    4.7 有血液凈化所致相關(guān)感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

    ICU 人員崗位職責(zé)—5 項

    十一、ICU 醫(yī)師崗位職責(zé)

    （一）ICU 科主任崗位職責(zé)

    1.在院長領(lǐng)導(dǎo)下承擔(dān)臨床科主任的全部職責(zé)，是ICU 診療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進第一責(zé)任人，應(yīng)對院長負責(zé)。確保ICU 為病人提供優(yōu)質(zhì)、安全及合理的治療。

    2.ICU 科主任應(yīng)是醫(yī)院“醫(yī)療質(zhì)量管理組織”的成員，參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理工作。

    3.本崗位基本要求與能力

    3.1 是具有相應(yīng)危重病醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)資格的副主任醫(yī)師及以上人員；

    3.2 在ICU 病房工作至少五年以上，具有相應(yīng)ICU 訓(xùn)練水準、熟練的專業(yè)技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗，了解危重病醫(yī)學(xué)的進展情況。

    3.3 在病房從事ICU 臨床及管理工作，或是授權(quán)一名具有同樣資格的副主任醫(yī)師從事上述工作。

    3.4 具有與各臨床與醫(yī)技科室間協(xié)調(diào)的能力，能參與檢查、評價醫(yī)院內(nèi)合理利用ICU 醫(yī)療資源的情況。

    （二）ICU 病房主診（管）醫(yī)師崗位職責(zé)

    1.在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本科相應(yīng)的醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作，并協(xié)助主任做好行政管理工作。

    2.主管分管床位的一切醫(yī)療工作。安排每日工作（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出等）。每日查房，隨訪轉(zhuǎn)出病人，負責(zé)手術(shù)前、轉(zhuǎn)科前病人的檢查。檢查每日醫(yī)囑及執(zhí)行情況。做好家屬的日常解說工作。

    3.具體負責(zé)教學(xué)和指導(dǎo)下級醫(yī)生進行診斷、治療、特殊技術(shù)操作（如：各種血管穿刺、插管術(shù)或心導(dǎo)管術(shù)）。檢查、修改下級醫(yī)生書寫的病史、病程記錄和醫(yī)療文件。復(fù)核繪制圖表及監(jiān)測數(shù)據(jù)。審簽出院及轉(zhuǎn)科病歷?？己俗≡横t(yī)生的日常工作能力和水平。

    4.及時掌握病人的病情變化，病人發(fā)生病危、死亡、醫(yī)療事故或其它重要問題時，應(yīng)及時處理，并向科主任匯報。

    5.參加會診、出診，參加夜班和節(jié)假日值班工作。緊急呼叫，不論是夜間或休息日必須趕到病房或立即與病房取得電話聯(lián)系。

    6.危重病人的轉(zhuǎn)入或者病情發(fā)生突變時（如：心跳驟停等），負責(zé)現(xiàn)場指揮，組織并保證各項急救工作有條不紊的進行。

    7.主持臨床病歷討論、死亡病歷討論及重要會診。

    8.認真執(zhí)行各項規(guī)章制度、操作常規(guī),經(jīng)常檢查醫(yī)療、護理質(zhì)量。

    9.檢查重要儀器的保管、使用和維修等情況。檢查進口物資儲備及消耗情況，制定年度的儀器設(shè)備的訂購計劃。

    10.檢查特種藥品的保管、使用情況，制定年度的特種藥品訂購計劃。

    11.積極鉆研業(yè)務(wù)，并指導(dǎo)住院醫(yī)生的文獻閱讀，努力進行科研工作，做好資料積累，匯總、整理并保存各種監(jiān)測資料，填寫登記卡片，及時總結(jié)經(jīng)驗。

    12.指導(dǎo)進修醫(yī)師工作。

    13. 本崗位基本要求與能力

    13.1 是具有相應(yīng)危重病醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)資格的副主任醫(yī)師（或至少直接從事ICU專業(yè)五年以上的高年主治醫(yī)師）及以上人員；

    13.2 在ICU 病房工作至少五年以上，具有相應(yīng)ICU 訓(xùn)練水準、熟練的專業(yè)技術(shù)、豐富的臨床經(jīng)驗，了解危重病醫(yī)學(xué)的進展情況。

    13.3 能夠負責(zé)分管病人的醫(yī)療全過程，每天24 小時、每周７天能夠隨時可在病房從事ICU 臨床及管理工作。

    13.4 具有組織指導(dǎo)下級醫(yī)師開展ICU 病人診療活動的能力、與各臨床與醫(yī)技科室間的協(xié)調(diào)能力和相應(yīng)教學(xué)與科研能力。

    （三）ICU 住院醫(yī)師崗位職責(zé)

    1.在科主任及病房主診（管）醫(yī)師的領(lǐng)導(dǎo)下工作，參加日常、夜班和節(jié)假日值班。緊急呼叫，不論是夜間或休息日，必須趕到病房或立即與病房取得電話聯(lián)系。培養(yǎng)吃苦耐勞、勤奮好學(xué)的作風(fēng)和對病人生命安全高度負責(zé)的精神。

    2.新畢業(yè)住院醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過麻醉科、普通外科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心電圖、血液凈化等有關(guān)科室輪轉(zhuǎn)，能較全面系統(tǒng)的掌握危重病醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)及專業(yè)理論知識，并培養(yǎng)一定急救應(yīng)變能力，為醫(yī)治危重病人打好基礎(chǔ)。

    3.病歷書寫（轉(zhuǎn)科記錄或住院記錄）要求24 小時內(nèi)完成。要求條理清晰、重點突出、字跡清楚、語言通順、完整準確。病程記錄及時，準確反應(yīng)病情變化，治療效果及上級醫(yī)師的查房意見，死亡、轉(zhuǎn)科、病人會診，交接班以及出院病人，都要有完整的病歷手續(xù)。各項監(jiān)測數(shù)據(jù)定期記錄在規(guī)定表格上,字跡清楚，及時繪制各種圖表。

    4.熟悉各項基本技術(shù)操作（如：急救復(fù)蘇術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)、動、靜脈插管術(shù)等），熟悉各種重要儀器（呼吸機、除顫器、床邊監(jiān)測儀等）的使用操作常規(guī)。關(guān)心儀器的保管、愛護公物，損壞要賠償。

    5.對所管病人應(yīng)全面負責(zé)。隨時了解觀察病人病情變化，及時向主任、主診（管）醫(yī)師匯報，提出初步的診治意見。第一年參加工作的住院醫(yī)師必須實行24 小時住院醫(yī)師制。因隨訪、出診或去圖書館等要向值班醫(yī)生報告去向。下班前應(yīng)向值班醫(yī)生交好班，應(yīng)床頭交班，不交班不能離去。在主治醫(yī)師指導(dǎo)下開醫(yī)囑，并每日檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況。特種藥品（白蛋白、脂肪乳等）須在主治醫(yī)師指導(dǎo)下開出醫(yī)囑和處方。嚴防差錯事故。主任、主治醫(yī)師查房時匯報病人病情。他科會診時應(yīng)陪同診視。

    6.在接到手術(shù)室、急診室或其他科室通知后，應(yīng)守候在病室內(nèi)，做好接收病人的準備（如：安裝并檢查呼吸機及必要的急救器械）。在病人到達后，接收有關(guān)科室轉(zhuǎn)來的全部病歷資料。手術(shù)后病人的轉(zhuǎn)入，必須了解手術(shù)情況，麻醉方式、術(shù)中出血量、尿量、輸液成分、輸液量，并標記各種引流管和記錄引流量，做好交接班。重點患者轉(zhuǎn)出后三到五天內(nèi)進行隨訪，必要時向主治醫(yī)師匯報病情。

    7.家屬探視時要求主管病人的醫(yī)師主動及時與家屬溝通。

    8.自覺遵守醫(yī)院各項工作制度，嚴格無菌操作，做好隔離消毒工作。

    9.不斷學(xué)習(xí)國內(nèi)外醫(yī)學(xué)科學(xué)先進經(jīng)驗及進展，較好的掌握一門外語，閱讀外文書籍。在主治醫(yī)師指導(dǎo)下，每年完成一篇文獻綜述。參加病歷資料整理和分析，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗。

    10.本崗位由經(jīng)過ICU 專業(yè)培訓(xùn)，并經(jīng)技能考核合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師擔(dān)任。

    十二、ICU 護理人員崗位職責(zé)

    （一）ICU 護士長職責(zé)

    1.在護理部、科護士長的領(lǐng)導(dǎo)及科主任的指導(dǎo)下，是本科護理質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進第一責(zé)任人，應(yīng)對護理部、科主任負責(zé)。負責(zé)本病房的護理行政管理和業(yè)務(wù)工作。

    2.督促護理人員嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，檢查各項護理措施的實施，嚴防差錯事故。

    3.主持晨會交班及床頭交接班，根據(jù)患者病情需要，合理調(diào)配護士工作。

    4.隨同科主任、主治醫(yī)師查房，參加科內(nèi)會診、疑難危重癥及死亡病歷討論。

    5.組織并參與危重癥患者的搶救。

    6.定期檢查儀器、急救物品、貴重藥品，保證儀器性能良好，藥品齊全并記錄。

    7.定期檢查各項表格記錄，保證其完整性與準確性。

    8.定期檢查各種消毒與滅菌物品并記錄。

    9.負責(zé)護士繼續(xù)教育的管理，制定各級護理人員培訓(xùn)計劃，負責(zé)組織護理查房、護理會診。

    10.組織本科護理科研工作，積極參加學(xué)術(shù)交流。

    11.積極聽取醫(yī)師及患者的意見，不斷改進病房管理工作。

    12.負責(zé)科室臨床教學(xué)工作的管理和實施。

    13. ICU 護士長資質(zhì)基本要求與能力

    13.1 由主管護師及以上人員任護士長

    13.2 經(jīng)過ICU 專業(yè)培訓(xùn)，并在ICU 臨床工作五年以上，具有較豐富的ICU專業(yè)護理知識，有一定的管理和教學(xué)能力，并經(jīng)過護士長崗位培訓(xùn)。

    13.3 每天24 小時、每周７天能夠隨時可在病房從事ICU 臨床護理及管理工作，或是授權(quán)一名具有同樣資格的主管護師承擔(dān)上述工作

    13.4 具有與各臨床與醫(yī)技科室間協(xié)調(diào)的能力，能參與檢查、評價ICU 護理質(zhì)量管理的情況。

    13.5 對設(shè)置床位較多工作量較大的ICU 護理單元（如心臟大血管外科術(shù)后ICU 等）可設(shè)科護士長進行管理，根據(jù)工作性質(zhì)及數(shù)量分設(shè)日班與夜班護士長制，或是設(shè)副護士長，以確保醫(yī)療質(zhì)量與病人安全。

    （二）ICU 護士崗位職責(zé)

    1.在科主任、護士長的領(lǐng)導(dǎo)下進行護理工作。

    2.自覺遵守醫(yī)院和科室的各項規(guī)章制度，嚴格執(zhí)行各項護理制度和技術(shù)操作規(guī)程，準確及時地完成各項治療、護理措施，嚴防護理差錯和事故的發(fā)生。

    3.具備良好的職業(yè)道德和護士素質(zhì)，貫徹“以病人為本”的服務(wù)理念，做好患者的基礎(chǔ)護理和心理護理。

    4．護理工作中有預(yù)見性，積極采取各種措施，減少護理并發(fā)癥的發(fā)生。

    5.參加主管患者的ICU 醫(yī)生查房，及時了解患者的治療護理重點。

    6.掌握常規(guī)監(jiān)測手段，熟練使用各種儀器設(shè)備，密切觀察病情變化并及時通知醫(yī)生采取相應(yīng)措施，護理記錄詳實、準確。

    7.搶救技術(shù)熟練，能夠配合醫(yī)生完成各項搶救。

    8.嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防控醫(yī)院感染的發(fā)生及擴散。

    9. 做好病房儀器、設(shè)備、藥品、醫(yī)用材料的保管工作。

    10.及時了解患者的需求，經(jīng)常征求患者的意見，不斷改進護理工作。

    11.參與本科室護理教學(xué)和科研工作。

    12.ICU 護士資質(zhì)基本要求與技能：

    12.1 符合ICU 護士準入條件的注冊護士。

    12.2 符合ICU 護士技能條件的注冊護士。