社會(huì)對(duì)醫(yī)院的期望是“看好病，少花錢”。過(guò)去，人們都強(qiáng)調(diào)醫(yī)院“看好病”的質(zhì)量責(zé)任，研究和開發(fā)了很多醫(yī)療質(zhì)量管理和評(píng)價(jià)系統(tǒng)，但對(duì)醫(yī)院“少花錢”這一經(jīng)濟(jì)責(zé)任卻未予以重視。我國(guó)醫(yī)院管理著作中，也都沒有涉及醫(yī)院費(fèi)用控制的論述，用于監(jiān)測(cè)醫(yī)院費(fèi)用行為的只有“出院費(fèi)用”及其衍生指標(biāo)。這一類指標(biāo)評(píng)價(jià)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用并不合適。因?yàn)槌鲈嘿M(fèi)用的高低既可能是醫(yī)院行為傾向（如過(guò)多使用診斷技術(shù)和藥物，不必要地拖延出院時(shí)間）的結(jié)果，也可能是非醫(yī)院所能控制的因素 （如重病病人多、高費(fèi)用病種多）的結(jié)果。所以，我們有必要建立既能保證醫(yī)療質(zhì)量，又能控制醫(yī)療費(fèi)用的管理體系。醫(yī)院病種管理方法就是滿足上述要求的醫(yī)院管理體系。
　　一、概 述
　　醫(yī)院接受的病人可以根據(jù)其臨床過(guò)程的一致性和服務(wù)要求的一致性進(jìn)行分類，同種類病人如果人口學(xué)特征一致，得到同樣的治療效果，無(wú)論何時(shí)經(jīng)何家醫(yī)院治療，其醫(yī)療成本和收費(fèi)應(yīng)當(dāng)一致。如果出現(xiàn)明顯差異，就可以判斷是醫(yī)院傾向性行為（如過(guò)多地使用診斷技術(shù)和藥物，不必要地拖延出院時(shí)間）造成的，并可通過(guò)追溯病種的臨床過(guò)程尋求差異發(fā)生的原因，制定改進(jìn)工作的計(jì)劃。
　　醫(yī)療費(fèi)病種控制（DRG）方法就是以病種為對(duì)象進(jìn)行醫(yī)院信息的收集、存貯、處理，并運(yùn)用這些信息對(duì)醫(yī)療活動(dòng)的質(zhì)量結(jié)果和費(fèi)用結(jié)果進(jìn)行歷史的（醫(yī)院前后期的）比較，或醫(yī)院間的比較評(píng)價(jià)，進(jìn)而根據(jù)上述管理信息進(jìn)行以病種為對(duì)象的計(jì)劃、組織及控制等管理活動(dòng)。本文將參照國(guó)外有關(guān)理論，對(duì)這一管理系統(tǒng)的關(guān)鍵元素、結(jié)構(gòu)、功能進(jìn)行探討。
　　二、醫(yī)療費(fèi)病種控制方法系統(tǒng)分析
　　醫(yī)療費(fèi)病種控制方法的基礎(chǔ)工作是根據(jù)病人臨床過(guò)程的一致性和醫(yī)療服務(wù)要求的一致性將病人分成病種，一致性程度的高低決定這種管理方法的準(zhǔn)確性和有效性。決定這種一致性的變量很多，主要是病人疾病的類別、病情的輕重兩大變量；病人的性別、年齡等人口學(xué)變量也影響這種一致性，但影響甚微。醫(yī)療費(fèi)病種控制方法主要功能有以下四大內(nèi)容。
　?。ㄒ唬┽t(yī)院病人分類
       醫(yī)院病人分類有三種：
　　1．根據(jù)診斷分類：典型代表是60年代初期和70年代中期由耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院所研究開發(fā)的診斷分類小組，這一系統(tǒng)是按病人消耗衛(wèi)生資源的一致性將病人分成467個(gè)診斷小組，美國(guó)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)病種控制方法的研究者所采用的病人分類系統(tǒng)就是這一種。與之相似的分類法有直接根據(jù)國(guó)際疾病分類確定的病人分類系統(tǒng)（ICD—9—LIST A），這一系統(tǒng)是美國(guó)職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審組織1978年為評(píng)價(jià)醫(yī)院資源利用情況而確立的。
　　2．根據(jù)病情狀況分類：即評(píng)分法（Score）和疾病分級(jí)（Disease Staging）法。這種方法簡(jiǎn)單地將病人分成幾個(gè)病情組，如將病人分成四大類：一、二、三、四級(jí)或輕、中、重、臨終前。此法多用于醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)。
　　3．通過(guò)計(jì)算結(jié)果對(duì)病人進(jìn)行分類：這種方法是根據(jù)病人的死亡危險(xiǎn)性進(jìn)行分類。這種分類方法多用于科研。 我國(guó)現(xiàn)在使用的疾病分類參照本不一，有使用《國(guó)際疾病分類》，有使用《疾病分類和手術(shù)分類名稱》的，還有各醫(yī)院醫(yī)生習(xí)慣的診斷命名。顯然，國(guó)內(nèi)沒有統(tǒng)一的病人分類系統(tǒng)，給建立病種管理系統(tǒng)帶來(lái)一定困難。
　?。ǘ┎∏榕c轉(zhuǎn)歸測(cè)量
　　決定醫(yī)院資源消耗量的另一變量是病人病情。據(jù)研究表明，36％的診斷組（DRG）中，衛(wèi)生資源利用差異的50％是由于病情差異造成的，因此在病種分析時(shí)必須考慮病情。關(guān)于病情測(cè)量方法前面已介紹了兩種（評(píng)分法和病情分級(jí)），下面再介紹兩種較為精確的方法。
　　1．急性生理和一般健康狀況評(píng)價(jià)系統(tǒng)
　　這一系統(tǒng)包括兩個(gè)部分：第一部分為急性生理狀態(tài)評(píng)分（APS），測(cè)量病人急性表現(xiàn)的輕重程度，典型的APS是十二個(gè)生理變量偏離正常值的累積分；第二部分為一般健康狀況評(píng)分，評(píng)分方法與蘭德公司（Rand）和Rosser等人評(píng)分法一致，一般按活動(dòng)是否受限或意識(shí)是否消失打分。這一系統(tǒng)也給其他變量（與治療質(zhì)量和費(fèi)用結(jié)果有關(guān)的變量）打分，如年齡打分。其病情指數(shù)是加權(quán)或不加權(quán)平均分或總和分，亦可是回歸后求得的死亡危險(xiǎn)性。這一系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療質(zhì)量分析和疾病后分析，研究者可以根據(jù)自己的目的和研究對(duì)象的特點(diǎn)改制變通形式，如急性闌尾炎只考慮急性生理狀況（APS）即可。
　　2．疾病嚴(yán)重程度指數(shù)
　　這一方法是Horn SD等人開發(fā)的，他們用這一方法分析了不同醫(yī)院診斷組（DRG）的病情差異及對(duì)美國(guó)政府制定的預(yù)付制度（PPS） 的影響。這一系統(tǒng)也是由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的打分員，根據(jù)病歷對(duì)病人的7個(gè)測(cè)度按4分制打分（見附表）。求得病情指數(shù)的方式有兩種，一是由打分員根據(jù)7個(gè)測(cè)度的打分情況仍以4分制給定 病情指數(shù)，二是對(duì)7項(xiàng)得分累積或加權(quán)平均。
　　轉(zhuǎn)歸指數(shù)的測(cè)定依病情測(cè)量方法而定，如我國(guó)通常采用輕、中、重、危4個(gè)病情級(jí)，同時(shí)采用治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡4個(gè)轉(zhuǎn)歸級(jí)。
　　由于沒有完全能符合客觀病情與轉(zhuǎn)歸的測(cè)定方法，所以其一致性還依賴于現(xiàn)場(chǎng)過(guò)程的嚴(yán)謹(jǐn)和完整。國(guó)內(nèi)在建立病種管理方法時(shí)，還要充分考慮其可行性、成本，選用時(shí)還要權(quán)衡簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確兩原則。
　　（三）醫(yī)療費(fèi)病種控制信息系統(tǒng)
         醫(yī)療費(fèi)病種控制方法的特征是組織針對(duì)病種醫(yī)療質(zhì)量、成本一費(fèi)用的管理信息系統(tǒng)，這一信息系統(tǒng)與廣泛討論和醫(yī)院使用的管理信息系統(tǒng)原則和方法相同。醫(yī)療費(fèi)病種控制信息系統(tǒng)有兩種形式：計(jì)算機(jī)輔助的系統(tǒng)和人工統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)。其基本模型相同。見附圖。

   　1．計(jì)算機(jī)輔助病種管理系統(tǒng)
　　1）數(shù)據(jù)庫(kù)：醫(yī)療費(fèi)病種控制信息系統(tǒng)有三個(gè)基本數(shù)據(jù)單元。（1）病歷摘要系統(tǒng)：按規(guī)定的格式和內(nèi)容摘錄有關(guān)病歷內(nèi)容。（2）病人帳單系統(tǒng)：摘錄病人人口學(xué)特征、由誰(shuí)負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。（3）醫(yī)院每項(xiàng)服務(wù)成本記錄：處理成本信息的方法有兩種、逐項(xiàng)服務(wù)記錄成本或用收費(fèi)——成本比。用收費(fèi)成本比可簡(jiǎn)化成本信息過(guò)程，但有人認(rèn)為這一方法不可靠。
　　2）系統(tǒng)報(bào)告：（1）系統(tǒng)說(shuō)明報(bào)告：說(shuō)明系統(tǒng)編碼、數(shù)據(jù)目錄等。（2）系統(tǒng)控制報(bào)告：說(shuō)明系統(tǒng)完整性，可靠性。③管理信息報(bào)告：向管理者、醫(yī)務(wù)人員提供病種診療的質(zhì)量結(jié)果和費(fèi)用結(jié)果，并根據(jù)使用者的要求，提供各種分析報(bào)告。
　　2．人工統(tǒng)計(jì)病種管理信息系統(tǒng)
　　人工統(tǒng)計(jì)是對(duì)部分病種進(jìn)行質(zhì)量結(jié)果和費(fèi)用結(jié)果統(tǒng)計(jì)，即所謂示蹤病種方法。選擇這些病種的原則是：1．易于診斷；2．占住院病人比例大；3．對(duì)治療的反應(yīng)靈敏；4．臨床過(guò)程和服務(wù)要求有較高的一致性。
　　（四）醫(yī)療費(fèi)病種控制系統(tǒng)報(bào)告內(nèi)容
　　醫(yī)療費(fèi)病種控制信息系統(tǒng)是醫(yī)院管理信息系統(tǒng)的一部分，主要提供、評(píng)價(jià)與管理醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療費(fèi)用有關(guān)的信息。其內(nèi)容有：
　　1．醫(yī)療費(fèi)病種控制結(jié)果報(bào)告： 1）病種數(shù)；2）病種病人數(shù)及特征分布；3）病種入出院診斷符合率、術(shù)前與術(shù)后診斷符合率等；4）病種治愈率、好轉(zhuǎn)率、病死率；5）病種住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)；6）病種住院費(fèi)用、費(fèi)用主要構(gòu)成；7）病種成本、成本構(gòu)成；8）病種利潤(rùn)；9）病種無(wú)菌手術(shù)感染率；10）病種診療事故發(fā)生率；等等。
　　對(duì)各病種上述指標(biāo)作出匯總后，可求出科室病種及醫(yī)院病種組的上述指標(biāo)值。
　　2．比較分析
　　1）對(duì)上述諸指標(biāo)進(jìn)行同期醫(yī)院間的比較；2）對(duì)上述指標(biāo)的醫(yī)院前后期比較和時(shí)間序列進(jìn)行分析；3）回答上述指標(biāo)各種有關(guān)的問(wèn)題，檢索和查詢各種特殊情況，與病案管理系統(tǒng)相配合對(duì)病種臨床過(guò)程進(jìn)行回顧性檢查，查找失誤原因以改進(jìn)工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
　　三、醫(yī)療費(fèi)病種控制方法的評(píng)價(jià)
　　傳統(tǒng)的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)所提供的診斷符合率、治愈率、住院天數(shù)、住院費(fèi)用，其信息效率很差。首先是可比性差，質(zhì)量和費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行醫(yī)院間或醫(yī)院前后期比較時(shí)，指標(biāo)值的高低差異無(wú)法判斷是醫(yī)院因素（如診療技術(shù)差、濫用藥品）的結(jié)果，還是因病人病種構(gòu)成、病情構(gòu)成不同引起的差異。其次是指標(biāo)值的高低無(wú)法提供追溯原因線索。醫(yī)療費(fèi)病種控制方法正是針對(duì)上述兩點(diǎn)對(duì)醫(yī)院管理策略作出的調(diào)整。 它所提供的信息為評(píng)價(jià)醫(yī)院工作提供具有說(shuō)服力的依據(jù)，并為醫(yī)院計(jì)劃、決策以提高醫(yī)療質(zhì)量和控制醫(yī)療費(fèi)用提供了客觀、準(zhǔn)確的信息。