自2005年以來開展的“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動，是衛(wèi)生部堅持以人為本，貫徹科學發(fā)展觀，解決人民群眾反映突出的看病就醫(yī)問題，構建社會主義和諧社會的一項重大舉措。2009年，是本市貫徹落實國家醫(yī)改方案，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動和整體推進的一年，本市的醫(yī)院管理年活動要圍繞保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，控制醫(yī)藥費用，提高服務效率，改善服務體驗，積極推動公立醫(yī)院改革，為實現(xiàn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標提供有力的支撐。根據(jù)2009年衛(wèi)生部關于醫(yī)院管理年活動的總體部署，結合本市實際，制定本方案。
　　一、活動目的
　　貫徹落實《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2010）》和衛(wèi)生部《2009年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案》，堅持以科學發(fā)展觀為指導，以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題，加強本市醫(yī)療服務監(jiān)管，推進公立醫(yī)院改革，逐步建立健全本市醫(yī)院管理評價體系和評價制度，引導和促使醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，重視內涵建設，加強醫(yī)療質量安全管理，提高醫(yī)療服務質量和效率，為群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療服務，努力讓群眾看好病，維護群眾的健康權益。
　　二、活動范圍
　　2009年醫(yī)院管理年活動范圍為本市各級各類醫(yī)院（包括民辦醫(yī)院），重點是公立醫(yī)院。
　　三、組織架構
　?。ㄒ唬┦小^(qū)縣衛(wèi)生行政部門分別成立醫(yī)院管理年活動領導小組和辦公室（市衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動領導小組及辦公室成員名單見附件），分別負責全市及區(qū)縣所轄醫(yī)療機構（包括本區(qū)的部隊、企業(yè)、民辦醫(yī)院）的醫(yī)院管理年活動的指導、評價和監(jiān)督檢查工作。
　　各區(qū)縣衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動領導小組應按照市衛(wèi)生局的統(tǒng)一部署，結合轄區(qū)實際情況，負責本區(qū)縣醫(yī)院管理年活動的具體實施，并定期向市衛(wèi)生局書面報告活動進展情況。
　　（二）各醫(yī)院應成立醫(yī)院管理年活動領導小組，負責本單位醫(yī)院管理年活動的具體實施。領導小組組長（第一責任人）由院長擔任。
　　四、工作目標和重點工作
　?。ㄒ唬娀t(yī)療業(yè)務管理，提高醫(yī)療服務質量和效率，控制醫(yī)藥費用。
　　1、各級各類醫(yī)院要堅持首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度、術前討論制度、疑難病例會診制度、死亡病例討論制度、病歷管理、處方管理等制度，貫徹落實《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》，嚴格實施醫(yī)療技術分級管理。
　　2、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、藥物使用和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術。
　　3、堅持以病人為中心，優(yōu)化服務流程，改善服務環(huán)境，開展門診預約診療服務，加強醫(yī)患溝通，提高病人滿意度，改善服務體驗。
　　4、進一步細化醫(yī)務人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標準和措施，認真落實醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核制度，規(guī)范醫(yī)療服務行為，提高醫(yī)務人員職業(yè)道德素質和醫(yī)療服務水平。
　　5、完善醫(yī)院內部醫(yī)療質量安全評價控制體系，強化醫(yī)療服務質量管理，建立醫(yī)療質量持續(xù)改進機制。
　?。ǘ┲β鋵嶀t(yī)院感染管理各項措施。
　　1、各級各類醫(yī)院要嚴格貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》及控制醫(yī)院感染的一系列技術規(guī)范、標準。
　　2、根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范的規(guī)定，強化組織管理，建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責任制，落實預防和控制醫(yī)院感染的工作措施。
　　3、加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染隱患并采取有效的防控措施，最大限度地降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險；醫(yī)院要建立醫(yī)院感染病例診斷和報告制度，發(fā)生醫(yī)院感染時，必須按照有關規(guī)定及時報告。
　　4、全面檢查和梳理有關醫(yī)院感染預防與控制的各方面工作，重點加強新生兒病房、血液透析室、重癥監(jiān)護室、感染性疾病科、血液科、手術室、消毒供應中心等重點部門的醫(yī)院感染管理工作，嚴格執(zhí)行有關規(guī)章制度和技術操作規(guī)范。對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明進行審核，按規(guī)定可以重復使用的醫(yī)療器械，嚴格按要求清洗、消毒或者滅菌，并進行效果監(jiān)測。
　　（三）加強手術和麻醉醫(yī)療安全管理。
　　1、實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計劃，并定期進行評估，根據(jù)患者病情變化和評估結果調整診療方案。
　　2、實行手術資格準入、分級管理制度、重大手術報告、審批制度、手術安全核查與風險評估制度。加強圍手術期質量管理，重點是術前討論、手術適應癥、風險評估、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。
　　3、建立麻醉操作主治醫(yī)師負責制，麻醉工作程序規(guī)范，術前麻醉準備充分；加強對麻醉術中和術后患者的監(jiān)護，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察，麻醉意外處理及時。
　?。ㄋ模﹥?yōu)化服務環(huán)境和流程，提高服務效率。
　　1、門診有就診咨詢及其他便民服務。服務環(huán)境和設施清潔、溫馨，服務標識規(guī)范、醒目。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口的數(shù)量、布局合理，逐步實行電話、網上預約掛號，積極推行復診病人預約診療服務，縮短患者等候時間。
　　2、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉科與轉院等服務流程合理、便捷、連貫。
　　3、采取有效措施，提高醫(yī)技科室工作效率，縮短出具檢驗、檢查報告時間。
　　4、以確保醫(yī)療質量與患者安全為前提，合理有效的縮短平均住院日與手術前平均住院日。
　?。ㄎ澹├^續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項活動，落實患者安全目標。
　　各級各類醫(yī)院要嚴格按照醫(yī)療安全管理的相關法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項措施落到實處，確保醫(yī)療安全管理工作取得實效，確保2009年各項病人安全目標落到實處。
　?。﹩尾》N質量管理改進。
　　進一步開展對六項單病種即：急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、腦梗死、髖、膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術的質量管理改進。六項單病種質量管理改進評價指標見附件（“單病種質量管理改進評價指標”適用于二級及以上醫(yī)院，重點是三級甲等醫(yī)院）。
　?。ㄆ撸┖侠硎褂每咕幬?。
　　1、醫(yī)院有落實《衛(wèi)生部關于施行<抗菌藥物臨床應用指導原則>的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）、《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）的制度，并認真組織實施。
　　2、認真落實處方點評制度，通過處方點評，促進醫(yī)師臨床合理應用抗菌藥物。
　　3、以Ⅰ類切口手術預防用藥為重點，加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理。
　?。ò耍┘訌娕R床檢驗的質量控制。
　　1、貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》等有關規(guī)定，開展檢驗項目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。特殊實驗室取得審批許可。
　　2、制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程，并能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。
　　3、提供24小時急診檢驗服務，臨床檢驗項目及時間滿足臨床需要。
　　4、對開展的臨床檢驗項目進行室內質量控制和室間質量控制。
　　五、實施步驟
　　（一）動員部署階段（2009年5月中旬-9月）
　　1、轉發(fā)并學習《衛(wèi)生部關于印發(fā)<2009年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務質量為主題”的醫(yī)院管理年活動方案>的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2009〕38號）。
　　2、建立完善衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院的醫(yī)院管理年活動領導小組及辦公室等組織架構。
　　3、印發(fā)《2009年上海市醫(yī)院管理年活動實施方案》和《2009年上海市醫(yī)院管理年活動督查標準》。
　　4、召開上海市2009年醫(yī)療工作會議，進一步強調2009年上海市醫(yī)院管理年工作目標和任務。
　?。ǘ┙M織實施階段（2009年8月－2010年3月）
　　1、2009年8月下旬至9月上旬，各醫(yī)院根據(jù)衛(wèi)生部文件精神和本文件具體要求，制定本院的實施方案和工作措施，自查自糾，認真整改。
　　2、2009年9月中下旬，各辦醫(yī)主體（區(qū)縣衛(wèi)生局、申康醫(yī)院發(fā)展中心、各有關大學）對所轄醫(yī)院2009年醫(yī)院管理年活動進行本系統(tǒng)的全覆蓋督查，其中部隊醫(yī)院（二軍大附屬醫(yī)院除外）和企業(yè)醫(yī)院由所在地的區(qū)縣衛(wèi)生局負責督查，國際婦幼保健院由申康醫(yī)院發(fā)展中心負責督查。請各辦醫(yī)主體于2009年10月10日前將本系統(tǒng)全覆蓋督查結果匯總后書面報市衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動領導小組辦公室。
　　3、2009年10月中旬－11月中旬，市衛(wèi)生局組織全市性的醫(yī)院管理年活動督查工作。
　　4、2009年11月下旬-12月，市衛(wèi)生局根據(jù)全市性督查結果，有針對性地組織復查和抽查。同時根據(jù)衛(wèi)生部確定的督導日程，迎接衛(wèi)生部專家組對本市的醫(yī)院管理年活動督導。
　?。ㄈ┛偨Y交流階段（2010年1月－3月）
　　1、2010年1－2月，各辦醫(yī)主體對本系統(tǒng)的2009年醫(yī)院管理年活動進行總結，并書面報市衛(wèi)生局醫(yī)院管理年活動領導小組辦公室。
　　2、2010年2－3月，市衛(wèi)生局匯總本市2009年醫(yī)院管理年活動的總體情況并向衛(wèi)生部書面報告，參加衛(wèi)生部召開的醫(yī)院管理年活動經驗交流會。
　　六、工作要求
　　（一）切實加強領導，狠抓制度落實。2009年，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面啟動和整體推進的一年，各辦醫(yī)主體要切實加強對醫(yī)院管理年活動的領導，狠抓各項措施的落實，加強醫(yī)療服務監(jiān)管工作力度，嚴格規(guī)范醫(yī)院和醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質量管理水平，保障病人安全。
　?。ǘ┥罨芾砟昊顒有问胶蛢热荩剿鹘⑨t(yī)院管理評價制度。各單位要按照衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（2008年版）》、《2008-2009年“以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》及醫(yī)院管理年活動有關要求，落實2009年醫(yī)院管理年活動方案，在此基礎上按照“以評促建，以評促管，評改結合，重在內涵”原則，開展醫(yī)院管理整體評價工作，將醫(yī)院管理從階段性活動逐步轉入制度化、規(guī)范化的常態(tài)管理軌道。
　?。ㄈ┱J真總結分析，提高醫(yī)院管理年工作效力。各辦醫(yī)主體要對所轄醫(yī)療機構醫(yī)院管理年的開展情況認真總結，量化檢查和評價結果，并與醫(yī)院等級評審復核工作相結合，在系統(tǒng)內部進行全面通報。

序號	重點工作	分值	備    注
表1	強化醫(yī)療業(yè)務管理，提高醫(yī)療服務質量和效率，控制醫(yī)療費用。	100分
表2	著力落實醫(yī)院感染管理各項措施	200分
表3	加強手術和麻醉醫(yī)療安全管理	100分
表4	優(yōu)化服務環(huán)境和流程，提高服務效率	100分
表5	繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項活動，落實患者安全目標	200分
表6	單病種質量管理改進	150分	其中6個單病種各25分
表7	合理使用抗菌藥物	75分
表8	加強臨床檢驗的質量控制	75分
	合計	1000分