根據(jù)河北省衛(wèi)生廳關(guān)于《河北省醫(yī)院病例分型質(zhì)量管理實(shí)施辦法（試行）》的通知及《河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則》的要求，結(jié)合醫(yī)院質(zhì)量管理的實(shí)際，制定唐山市婦幼保健院醫(yī)院

病例分型質(zhì)量管理實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

樹立和落實(shí)科學(xué)質(zhì)量的發(fā)展觀，以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，堅(jiān)持維護(hù)病人利益，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系放在第一位，實(shí)施病例分型質(zhì)量管理，構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)控平臺(tái)。不斷提高醫(yī)

療服務(wù)質(zhì)量和水平，滿足唐山地區(qū)婦女和兒童日益增長(zhǎng)的醫(yī)療保健服務(wù)需求。

二、工作目標(biāo)

病例分型質(zhì)量管理在醫(yī)療衛(wèi)生管理中有重要作用。其以病人為中心，以病例病情分類切入，以規(guī)范醫(yī)療行為入手，強(qiáng)化質(zhì)量第一，預(yù)防為主，數(shù)據(jù)說(shuō)話的質(zhì)量觀念，加強(qiáng)醫(yī)院及科室質(zhì)

量自控，提高醫(yī)療服務(wù)水平，降低醫(yī)療成本，實(shí)現(xiàn)“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的質(zhì)量管理，構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)控平臺(tái)?？陀^公正科學(xué)合理的評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

三、適用范圍

適用全院住院病人病種質(zhì)量管理。

四、實(shí)施步驟

唐山市婦幼保健院醫(yī)院病例分型質(zhì)量管理的實(shí)施步驟分為二個(gè)階段。第一階段為手工分型階段，從 2006 年 1 月至醫(yī)院安裝病例分型質(zhì)量管理程序和 CC-DRGs 系統(tǒng)， 建立計(jì)算機(jī)病例

分型階段。第二階段為計(jì)算機(jī)病例分型階段。

五、工作職責(zé)：

病案室：負(fù)責(zé)在手工分型階段，每月將各型病例統(tǒng)計(jì)歸類報(bào)表。負(fù)責(zé)病例分型的質(zhì)量及各種質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)形成與核實(shí)。

信息科：在實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)分型以后，負(fù)責(zé)病例分型實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)提供和統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

各臨床科室：負(fù)責(zé)入院病人的病例分型相關(guān)數(shù)據(jù)的輸入，負(fù)責(zé)入院病人的病例分型及動(dòng)態(tài)病例分型，控制病例分型質(zhì)量，包括合理檢查，合理治療和費(fèi)用控制。

醫(yī)教科：負(fù)責(zé)病例分型質(zhì)量分析及考核。

六、工作程序：

1 流程圖：

(2) 計(jì)算機(jī)分型流程圖

2 、病例分型標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)患者的病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療行為特征，將病例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復(fù)雜疑難病例、復(fù)雜危重病例四個(gè)類型；

A 型 （單純普通病例）：中青年患者居多、普通、 單純 、慢性病為多，病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定， 不需要緊急處理 的一般住院病人，住院日較 B 型病例長(zhǎng)，費(fèi)用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。

B 型 （單純急癥病例）：中青年患者居多，病種 單純 、 病情較急而需緊急處理 ，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例，費(fèi)用一般低于其它型病例。

C 型 （復(fù)雜疑難病例）：中老年病人居多，病情 復(fù)雜 ，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。住院時(shí)沒有生命危險(xiǎn)， 不需要搶救 ，住院日長(zhǎng)，費(fèi)用消耗較多。

D 型 （復(fù)雜危重病例）：病情 危重復(fù)雜 、有生命危險(xiǎn)，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。 需要積極搶救 ，住院日較 C 型短，費(fèi)用消耗多。

根據(jù)四型三線分型法，劃為單純病例 AB 型、復(fù)雜病例 CD 型。

對(duì)正在住院的病例，主 管 醫(yī)師依據(jù)每天病情變化，在疾病的動(dòng)態(tài)演變中隨時(shí)分型。實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤病例分型管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

3 、手工病例分型方法：

“四型三線”病例分型法圖示

第一步：病人住院后，相關(guān)科室的主 管 醫(yī)師根據(jù)病人的病情和基本醫(yī)療行為特征進(jìn)行病例分型。按照“四型三線”理論采用先劃中線的原則初步劃分為 AB 型和 CD 型病例。根據(jù)衛(wèi)

生部 2004 年修定的《住院病歷首頁(yè)》規(guī)范，可采用首頁(yè)分類法。分型取用的主要變量是：年齡、入院情況、入院方式、診斷個(gè)數(shù)、輸血與否、會(huì)診與否、搶救成功與否、特護(hù)、一級(jí)護(hù)理、切口愈合情況、入院次數(shù)、出院診斷。

(1) 年齡＞ 70 歲或新生兒均為 CD 型病例；

(2) 入院診斷：心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復(fù)合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病均為 CD 型病例；

(3) 入院時(shí)情況：入院時(shí)情況為危重急癥的均為 CD 型病例；

(4) 出院診斷同入院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為 CD 型病例；

(5) 入院后確診日期：確診時(shí)間＞ 7 天者為 CD 型病例；

(6) 病理診斷：惡性腫瘤改變者為 CD 型病例；

(7) 搶救：凡經(jīng)搶救者為 CD 型病例；

(8) 手術(shù)操作：急診手術(shù)者為 B 、 D 型，三級(jí)以上手術(shù)均為 CD 型病例；

(9) 會(huì)診情況：院級(jí)會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診者為 CD 型病例；

(10) 護(hù)理等級(jí)： I 級(jí)、特級(jí)、重癥監(jiān)護(hù)、特殊護(hù)理者為 CD 型病例。

(11) 有三個(gè)以上診斷多為 CD 型病例。

(12) 接受輸血的為 CD 型病例

凡具備以上 12 項(xiàng)指標(biāo)中任何 1 項(xiàng)條件，均劃分為 CD 型病例，對(duì)于不能分型的病例則根據(jù)診療過(guò)程決定分型。

第二步：在第一步分型分出 CD 、 AB 型的基礎(chǔ)上，再根據(jù) A 、 B 、 C 、 D 型的特點(diǎn)進(jìn)一步分型。

(1) 首先根據(jù)首頁(yè)分類法分出 CD 型病例， AB 型病例則根據(jù)入院時(shí)情況即可簡(jiǎn)單分型。

(2)CD 型病例可根據(jù)病情的危重程度，有否循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭之一者， 需要積極搶救與否 ，再劃分為 C 或 D 型。 AB 型再根據(jù)有否需要緊急處理劃分 A 或

B 型；

(3) 判斷病情和診斷的時(shí)間界定原則上以入院時(shí)的情況為標(biāo)準(zhǔn)，入院以后出現(xiàn)的病情加重變化，則應(yīng)檢查是否因診療處置不當(dāng)所致。因診療處置不當(dāng)所致，不能更改分型，如實(shí)屬病情

自然變化，可更改分型；

(4) 醫(yī)院在以上基本分型標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)我院診療技術(shù)水平制定不同級(jí)別的急診和手術(shù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以利于 A 、 B 、 C 、型病例的診治。 D 型病例的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)則必須有反映病情

危重的相關(guān)指標(biāo)。

(5) 病例初步分型由主管醫(yī)師以及上級(jí)醫(yī)師在病人入院時(shí)完成，在首頁(yè)上做出標(biāo)記。入院以后出現(xiàn)的病情加重變化，如實(shí)屬病情自然變化，可更改分型。病例歸檔后由科室質(zhì)控員和病

案管理人員根據(jù)首頁(yè)資料對(duì)分型病例進(jìn)行復(fù)核。

(6) 病案室每月將各型病例統(tǒng)計(jì)歸類報(bào)表；內(nèi)容包括各型病例總數(shù)、百分率、 CD 型病例率、平均住院日、平均費(fèi)用、費(fèi)用超標(biāo)率、各型死亡率。

(7) 醫(yī)教科根據(jù)每月統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行病例分型質(zhì)量分析及考核。

4 、計(jì)算機(jī)病例分型方法 :

有條件以后醫(yī)院信息科可在醫(yī)院 HIS 基礎(chǔ)上安裝病例分型質(zhì)量管理程序和 CC-DRGs 系統(tǒng)，對(duì)病例分型及費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)控制。實(shí)現(xiàn)分型自動(dòng)化、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)化、操作規(guī)范化、評(píng)價(jià)智能化

。應(yīng)用病例分型質(zhì)量管理信息系統(tǒng)后醫(yī)院要有如下評(píng)價(jià)指標(biāo)： CD 率、病例質(zhì)量?jī)?yōu)良率、住院日超限率、醫(yī)療費(fèi)超限率、出院患者滿意度、病例質(zhì)量綜合值、每病床綜合值、成本和毛

利潤(rùn)。醫(yī)教科對(duì)病例分型的每月評(píng)價(jià)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果及病例分型的實(shí)時(shí)質(zhì)量進(jìn)行分析及考核。

5 、分型費(fèi)用監(jiān)控

通過(guò)病例分型管理，可以采取設(shè)置同病種同型病例的醫(yī)療費(fèi)用上限方式控制費(fèi)用的增長(zhǎng)。即能夠達(dá)到控制醫(yī)療質(zhì)量的目的，又能取得降低醫(yī)療費(fèi)用的效益。

(1) 各型病例人均費(fèi)用： A 、 B 型病例人均費(fèi)用較 C 、 D 型病例醫(yī)療費(fèi)用低、其中單純急癥的 B 型病例醫(yī)療費(fèi)最低，復(fù)雜危重病例的 D 型費(fèi)用最高， C 型病例人均費(fèi)用較 AB 型

多， D 型病例人均費(fèi)用是 C 型的三倍。

(2) 藥費(fèi)： AB 型人均藥費(fèi)比例占 23 一 33% ， CD 型人均藥費(fèi)占 38% 。

(3) 檢查費(fèi)： AB 型病例撿查占 11 一 12% ， CD 型病例檢查費(fèi)占 7 一 10% ，病情越重檢查費(fèi)所占比例越低。

(4) 治療費(fèi)： A 型病例治療費(fèi)占 64% ， B 、 C 、 D 型病例占 51 一 54% ，藥費(fèi)比例降低，治療費(fèi)比例將提高。病例分型質(zhì)量管理引導(dǎo)醫(yī)生合理用藥、合理檢查、合理治療，解決

看病貴的問(wèn)題。

6 、病例分型質(zhì)量管理目標(biāo)：

(1)CD 率三級(jí)醫(yī)院≥ 45% 、病例質(zhì)量?jī)?yōu)良率≥ 80%

(2) A 型：

診斷不能出現(xiàn) " 待查 "

初確診符合率要達(dá)到 100%

2 周內(nèi)重復(fù)住院率為 0

藥費(fèi)超限率低于 20%

住院日超限率低于 20%

(3)B 型：

三日確診率 100%

初確診符合率達(dá)到 90% 以上

住院日超限率低于 15%

藥費(fèi)超限率低于 15%

治療費(fèi)超限率低于 15%

治愈率達(dá)到 95% 以上

術(shù)前住院日少于 3 天

(4)C 型：待查病例有會(huì)診紀(jì)錄單

三日確診率達(dá) 80% 以上

初確診符合率達(dá)到 85% 以上

2 周內(nèi)重復(fù)住院率低于 20%

初確診符合率達(dá)到 30%

住院日超限率低于 30%

藥費(fèi)超限率低于 30%

檢查費(fèi)超限率低于 30%

術(shù)前住院日少于 7 夭

(5)D 型：要有搶救紀(jì)錄 . 會(huì)診紀(jì)錄

三日確診率達(dá) 80% 以上

初確診符合率達(dá)到 80% 以上

藥費(fèi)超限率低于 35%

藥費(fèi)超限率低于 35%

住院日和藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)超限率的考評(píng)方法：在衛(wèi)生廳 ( 局 ) 尚未下達(dá)各級(jí)醫(yī)院具體病種病例分型住院日、醫(yī)療費(fèi)指標(biāo)的前提下，醫(yī)院采用 2005 年度診治病例數(shù)最多的前 30

個(gè)病種病例分型的平均住院日和平均藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)作參考值，進(jìn)行同病種同型病例的對(duì)比；上限值一般可設(shè)定在 75 一 80 分位上；同病種同型病例住院日、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、

治療費(fèi)超過(guò)上限值的例數(shù)占對(duì)比病例總數(shù)的百分比，為超限率。

CD 型病例轉(zhuǎn)歸率越高，表明質(zhì)量水平越高。通過(guò)分型質(zhì)量監(jiān)控既反映了醫(yī)院及科室的工作強(qiáng)度，又反映了醫(yī)院及科室的技術(shù)水平，解決了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理技術(shù)因素難以量化的深層次

問(wèn)題。

我院的病例分型質(zhì)量管理方案，在實(shí)踐中要不斷完善和提高，依托現(xiàn)代信息化科學(xué)管理平臺(tái)，逐步現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量數(shù)字化管理，提高醫(yī)院科學(xué)管理水平。

醫(yī)教科

2006. 1.2

唐山市婦幼保健院醫(yī)院病歷分型質(zhì)量管理實(shí)施方案補(bǔ)充通知

醫(yī)院住院部臨床科室：

鑒于醫(yī)院目前尚不能采用計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行病例分型，各科室在計(jì)算機(jī)軟件病例分型使用前要對(duì)規(guī)定病種的 A 型和 B 型病歷進(jìn)行費(fèi)用控制。如正常生產(chǎn) 2600 元 , 剖宮產(chǎn) 4200 元 ,

子宮肌瘤 2950 元 , 小兒支氣管肺炎 1500 元 , 急性闌尾炎 2900 元等等 , 按照規(guī)定控制平均住院日、檢查費(fèi)、治療費(fèi)比例。

　　　　　　　　　　　　　　　　醫(yī)教科

2006.2.28