近日，青海省衛(wèi)生廳出臺(tái)了《青海省省州兩級(jí)醫(yī)院病例分型質(zhì)量管理實(shí)施辦法（試行）》，這一旨在規(guī)范醫(yī)療行為、強(qiáng)化醫(yī)療安全的醫(yī)療質(zhì)量管理辦法引起了業(yè)內(nèi)重視。在更多地區(qū)，雖然沒(méi)有以官方的名義推行以病例分型為前提的醫(yī)療質(zhì)量管理，但是一些大型醫(yī)院均在引進(jìn)和使用——醫(yī)生在患者病案首頁(yè)上均增加了病例分型的填寫(xiě)項(xiàng)目，這樣，這些醫(yī)院在嚴(yán)把終末質(zhì)量的同時(shí)，也加強(qiáng)了對(duì)過(guò)程質(zhì)量的管理。

    “病例分型質(zhì)量管理是病案信息管理創(chuàng)新的重要內(nèi)容，同時(shí)也與醫(yī)療終末質(zhì)量的優(yōu)劣有著密不可分的關(guān)系?！鄙钲谑辛_湖區(qū)人民醫(yī)院病案室胡傳斌認(rèn)為。

    “這意味著，終末質(zhì)量管理正在向過(guò)程質(zhì)量管理過(guò)渡。”一位醫(yī)院管理者說(shuō)。

    “病例分型管理也是績(jī)效管理走向科學(xué)化的新武器。”中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院質(zhì)控科負(fù)責(zé)人楊玲說(shuō)。

    走出對(duì)終末質(zhì)量管理的依賴

    2007年11月，陜西省旬陽(yáng)縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科與質(zhì)控科聯(lián)手進(jìn)行了該年度第三次病歷抽查，共抽查病歷總數(shù)為167份，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，甲級(jí)率為87.4%，乙級(jí)病歷16份，丙級(jí)病歷3份，但是退回去重新寫(xiě)的病歷就有25份之多。

    據(jù)記者了解，這種檢查方式是醫(yī)療機(jī)構(gòu)最傳統(tǒng)的質(zhì)量管理方式，因?yàn)椴“阜从车氖轻t(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)、解決醫(yī)療糾紛的原始證據(jù)，病歷質(zhì)量的優(yōu)劣也是考核臨床醫(yī)務(wù)人員實(shí)際工作能力的客觀指標(biāo)之一。但是，這種終末端質(zhì)量管理方式已經(jīng)引起醫(yī)院管理者的思考與反省，那就是：所謂的終末醫(yī)療質(zhì)量管理是針對(duì)出院病人的，但是評(píng)價(jià)的內(nèi)容卻是醫(yī)生針對(duì)住院病人所做的一切，而更多的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題是病人在住院時(shí)期暴露出來(lái)的，從而引起醫(yī)患矛盾，為社會(huì)帶來(lái)不和諧因素。

    記者從青海省衛(wèi)生廳醫(yī)政處了解到，病例分型醫(yī)療質(zhì)量管理概念起源于美國(guó)，指導(dǎo)思想是根據(jù)患者入院時(shí)的診斷為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分型，按病情的輕重程度進(jìn)行綜合分型。青海省衛(wèi)生廳醫(yī)政處結(jié)合目前國(guó)內(nèi)同行普遍采用的方法，將病例分型標(biāo)準(zhǔn)劃分為：A型：病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需緊急處理的一般住院患者；B型：病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重的住院患者；C型：病情復(fù)雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例；D型：病情危重復(fù)雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，需做緊急處理的疑難危重病例。

    “醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵發(fā)生了變化，我們的考核方法也應(yīng)該隨之改變?！北本┌藏戓t(yī)院副院長(zhǎng)周生來(lái)認(rèn)為，目前的醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)涵是人們“大醫(yī)療觀”的折射，人們對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求不僅僅是治療好疾病，而且要求在接受治療的過(guò)程中也要有愉快的體驗(yàn)，簡(jiǎn)而言之，可將今天的醫(yī)療質(zhì)量歸結(jié)為：治療效果、醫(yī)療費(fèi)用以及工作效率。

    “我們每個(gè)季度都要考核病歷，有的問(wèn)題屬于書(shū)寫(xiě)層面，有的問(wèn)題就嚴(yán)重了，比如手術(shù)步驟不嚴(yán)謹(jǐn)、用藥不合理這樣的錯(cuò)誤偶爾也有發(fā)現(xiàn)，但是發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)晚了，病人手術(shù)完了，用過(guò)藥了，只能警告醫(yī)生下不為例。”在周生來(lái)看來(lái)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)該是質(zhì)量過(guò)程管理結(jié)合質(zhì)量終末管理，終末管理應(yīng)該是過(guò)程管理的客觀反映，而不應(yīng)該成為醫(yī)療質(zhì)量管理的唯一，而且，新形勢(shì)下的客觀要求也決定了醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)以過(guò)程管理為重點(diǎn)。

    早在2007年1月，上海瑞金醫(yī)院實(shí)行了“病例分型管理”，將病人的病例分為單純普通型、單純急癥型、復(fù)雜疑難型和復(fù)雜危重型4種類型。據(jù)該院醫(yī)務(wù)科韓女士介紹，他們是在大量數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)上，結(jié)合計(jì)算機(jī)程序設(shè)計(jì)的病例分型管理系統(tǒng)進(jìn)行管理的。各科室可以在創(chuàng)新設(shè)計(jì)的電腦界面上看到住院患者的病種形態(tài)分布，并按照病例分型對(duì)不同病情的病人的診療過(guò)程實(shí)施規(guī)范操作，以幫助臨床科室提升醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量。

    使質(zhì)量管理從粗放走向精細(xì)

    即使對(duì)入院患者實(shí)行了病例分型，又怎樣加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量過(guò)程的管理呢？

    解放軍第二炮兵總醫(yī)院信息中心負(fù)責(zé)人張力認(rèn)為，實(shí)行病例分型以后，電腦可根據(jù)醫(yī)生的首次輸入資料和分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行儲(chǔ)存，醫(yī)生可在電腦界面上分清病人的病情輕重?；颊咴谧≡浩陂g病情發(fā)生變化，電腦則提示醫(yī)生進(jìn)行及時(shí)處理，今后對(duì)類似病例要預(yù)先采取防范措施。如果認(rèn)為是計(jì)算機(jī)判斷“失誤”，張力認(rèn)為首先應(yīng)該找的原因是醫(yī)生采集病人的信息資料有無(wú)失誤，資料誤填或采取的治療措施有誤，都會(huì)導(dǎo)致分型“不準(zhǔn)確”。規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)療行為，正是實(shí)行病例分型管理要達(dá)到的主要目的。

    還有的研究者認(rèn)為，病例分型應(yīng)該從三方面進(jìn)行相關(guān)性分析。第一，是從醫(yī)生的角度分析病情與醫(yī)療行為的相關(guān)性，從疾病發(fā)生、治療、轉(zhuǎn)歸的過(guò)程來(lái)判斷病情。第二就是從病人的角度對(duì)病例分型進(jìn)行分析，讓病人認(rèn)識(shí)到病例分型與年齡、身體狀況、就診時(shí)機(jī)等因素和醫(yī)療費(fèi)用之間的關(guān)系。第三，就是讓醫(yī)院管理者知曉病例分型的優(yōu)點(diǎn)。臨床上有的病例死亡屬于病情危重、救治無(wú)效的正常死亡，有的屬于醫(yī)療失誤所致的非正常死亡，管理者采取的對(duì)策就是針對(duì)不同的病情，對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療行為提出不同的規(guī)范要求；同時(shí)，還要對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療行為進(jìn)行評(píng)估，合理評(píng)價(jià)醫(yī)生的檢診質(zhì)量、效率、效益，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員安心于臨床工作。

    “長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)院質(zhì)量管理主要以終末質(zhì)量管理為主，終末質(zhì)量反映的主要是治療結(jié)果情況，對(duì)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、檢驗(yàn)服務(wù)工作質(zhì)量有促進(jìn)作用。但它的局限性表現(xiàn)在每個(gè)患者的醫(yī)療過(guò)程質(zhì)量?jī)?yōu)劣體現(xiàn)不出來(lái)，已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療失誤無(wú)法糾正和挽回，以及無(wú)法評(píng)價(jià)每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療工作質(zhì)量?！睆埩φf(shuō)，以終末質(zhì)量管理為主的傳統(tǒng)醫(yī)院管理方法不善于將宏觀管理與微觀管理有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，管理者的注意力過(guò)多集中在上級(jí)下達(dá)的指標(biāo)任務(wù)是否達(dá)標(biāo)、醫(yī)療毛收入是否增加等問(wèn)題上，滿足于不出事故、少出差錯(cuò)，這樣不僅體現(xiàn)不出層級(jí)管理，而且病人的需求也得不到足夠的重視，病種質(zhì)量的優(yōu)劣得不到關(guān)注，醫(yī)務(wù)人員的積極性也容易被忽視。

    “當(dāng)然，孤立地使用病例分型也是不科學(xué)的，在實(shí)踐工作中，病例分型只有結(jié)合病種分型，才能將醫(yī)療質(zhì)量管理做精細(xì)?！痹谥猩酱髮W(xué)附屬第六醫(yī)院黨辦主任韋景法看來(lái)，病例分型之于病種分型，最大的意義就是能將病種分型中從前難以量化的指標(biāo)進(jìn)行量化分析。

    “治愈率、平均住院日、床位周轉(zhuǎn)率、死亡率等這些傳統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，在不同的醫(yī)療單位之間缺乏可比性，往往不能客觀反映醫(yī)院的實(shí)際情況?！表f景法說(shuō)，病種分型結(jié)合病例分型管理就是在相同病種的同型病例之間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析和比較，應(yīng)用危重病例構(gòu)成比等科學(xué)簡(jiǎn)便的方法對(duì)醫(yī)院傳統(tǒng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行校正和充實(shí)，有助于解決傳統(tǒng)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)缺乏可比性等問(wèn)題。

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    問(wèn)：什么是病例分型質(zhì)量管理？

    答：病例分型質(zhì)量管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的一種新方法，主要是根據(jù)病例質(zhì)量?jī)?yōu)良率、出院患者滿意度、住院日超限率、醫(yī)療費(fèi)超限率、各型病例平均住院日、平均費(fèi)用等指標(biāo)，掌握醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平層次以及各型病例的質(zhì)量水平和費(fèi)用額度，采取設(shè)置同型病例醫(yī)療費(fèi)用上限的方式控制費(fèi)用增長(zhǎng)，達(dá)到控制醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用的目的。

    問(wèn)：病例分型管理系統(tǒng)有哪些功能？

    答：主要功能包括依據(jù)住院病例的病情自動(dòng)分型；自動(dòng)生成醫(yī)院年度病種病例分型住院日、醫(yī)療費(fèi)（藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)）的標(biāo)準(zhǔn)參考值和上限參照值；提示病例醫(yī)療費(fèi)超限的原因，引導(dǎo)合理施治；為醫(yī)院管理者提供醫(yī)院、科室、各級(jí)醫(yī)生醫(yī)療工作績(jī)效的各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)；提供管理者關(guān)注的質(zhì)量、效益的預(yù)測(cè)、監(jiān)控，以及住院病人成本質(zhì)量效益、效率的統(tǒng)計(jì)、分析、評(píng)估。