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醫(yī)院質(zhì)管辦內(nèi)部審核要點(diǎn)
提供者：配置組
發(fā)布時(shí)間：2010/06/23 12:00
序號(hào)
審核內(nèi)容
審 核  方  法
評(píng)價(jià)
1
職責(zé)權(quán)限
1. 與負(fù)責(zé)人交談科室及科室成員組成情況。了解主任職責(zé).權(quán)限.組織結(jié)構(gòu).人員概況。
2.查閱質(zhì)量手冊(cè)、程序 文件和三級(jí)文件（崗位職責(zé)、管理制度，工作手冊(cè)。）
3.抽查、提問(wèn)3人的職責(zé)（ 分別了解高 中 初人員掌握的情況）
4. 查國(guó)家對(duì)辦公室人員有哪些法律法規(guī)的要求，看醫(yī)院的辦公室技術(shù)人員是否具有其資質(zhì)。
5. 抽查2名相關(guān)人員的資質(zhì)證明審核是否符合要求。
 
2
質(zhì)量方針
查1位工作人員質(zhì)量方針的理解.
 
3
質(zhì)量目標(biāo)
1.與科主任、交談了解科室質(zhì)量目標(biāo)及考核辦法
2.查閱質(zhì)量目標(biāo)考核情況記錄
3. 詢問(wèn)工作人員了解工作目標(biāo)的分解情況。
 
4
文件管理
1. 抽查3份受控文件，看文件清單及編號(hào)。
2. 查文件發(fā)放審批單；看文件現(xiàn)行修訂狀態(tài)的控制清單；查閱《受控文件清單》：數(shù)量.內(nèi)容；
3. 看使用現(xiàn)場(chǎng)文件是否為有效文件；凡需保留的作廢文件是否進(jìn)行了標(biāo)識(shí)；文件更改是否經(jīng)過(guò)審批，審批是否符合要求；
4. 查看外來(lái)文件清單，是否審批其適應(yīng)性；了解各科室是否具有本部門的文件資料清單；
5. 審核過(guò)程中注意察看是否有非受控文件；
8看核心制度的落實(shí)情況。了解1名職工。
 
5
工作策劃
1. 查閱主任 手冊(cè)記錄
2. 是否制定了本部門、本科室的工作規(guī)劃、工作計(jì)劃，對(duì)工作計(jì)劃的落實(shí)情況有無(wú)記錄。
3. 查看突發(fā)事件的應(yīng)急措施。
 
6
人員培訓(xùn)
1. 查看本科室的《年度培訓(xùn)計(jì)劃》，主要包括服務(wù)意識(shí)培訓(xùn)，崗位知識(shí)及技能培訓(xùn)，質(zhì)量認(rèn)證知識(shí)培訓(xùn)等，是否明確參加培訓(xùn)的人員、必讀課目及授課人，如何驗(yàn)證培訓(xùn)效果；對(duì)工作人員是否按要求進(jìn)行了培訓(xùn)。
2. 是否按照文件的要求對(duì)各級(jí)人員進(jìn)行了規(guī)范化的培訓(xùn)，查看培訓(xùn)記錄；
3 現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)3人基本知識(shí)，驗(yàn)證培訓(xùn)效果。
 
7
工作環(huán)境
科室的工作環(huán)境是否能滿足需求，特別是空氣、地面、是否達(dá)到要求，工作環(huán)境是否達(dá)到整齊化一，溫馨無(wú)異味 。
 
8
過(guò)程的監(jiān)視和測(cè)量
1. 查看質(zhì)管小組名單，職責(zé)與分工。
2. 看科長(zhǎng)對(duì)本科各項(xiàng)工作是監(jiān)督檢查的計(jì)劃和記錄.查看《年度檢查計(jì)劃》和檢查記錄。
3. 抽查3份科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄。
 
9
標(biāo)識(shí)
1 看科室的環(huán)境標(biāo)識(shí)、公共標(biāo)識(shí)、
2 看作業(yè)環(huán)境分區(qū)的標(biāo)識(shí)及合理性。
 
10
溝通
1 科室內(nèi)部溝通如何進(jìn)行；查看主任手冊(cè).會(huì)議記錄及本人簽名。抽查3份記錄。
2外部溝通如何進(jìn)行，查詢1位人員溝通的方式有哪些。
3 查3份溝通記錄并審核，看針對(duì)科室的反饋信息采取了那些措施，有無(wú)記錄。
 
11
內(nèi)部審核
1、查看內(nèi)審建議申請(qǐng)。
2、查院長(zhǎng)是否批準(zhǔn)《內(nèi)部審核計(jì)劃》?？创_定審核的范圍和方法，上報(bào)管理者代表審核，院長(zhǎng)批準(zhǔn)。
3、看《內(nèi)部審核報(bào)告》。
4、查內(nèi)審檢查表。
5、了解各科室負(fù)責(zé)人應(yīng)積極配合內(nèi)審工作。
6、查看內(nèi)審員質(zhì)量管理體系認(rèn)證機(jī)構(gòu)培訓(xùn)的考試合格《內(nèi)審員資格證書》，查閱內(nèi)審員審核原則（上不得審核自己工作范圍的內(nèi)容）。
7、看內(nèi)審組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織內(nèi)審前的相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。
8、看內(nèi)審計(jì)劃的內(nèi)容：
ａ. 審核的目的、范圍和依據(jù)；
ｂ. 審核組成員及其分工；
ｃ. 受審科室和審核時(shí)間；
ｄ. 首次會(huì)議、末次會(huì)議時(shí)間；
ｅ. 編制人、審核人、批準(zhǔn)人及日期。
ｆ. 另附各系統(tǒng)、部門的審核要點(diǎn)。
9.查看首次《會(huì)議簽到表》，《內(nèi)審會(huì)議記錄》，《不合格報(bào)告》，末次會(huì)議《會(huì)議簽到表》。
10查看不合格項(xiàng)相關(guān)的各職《糾正措施控制程序》、《預(yù)防措施控制程序》制定的落實(shí)糾正及預(yù)防措施既有效性進(jìn)行跟蹤驗(yàn)證。
11查看內(nèi)部審核頻度：每年內(nèi)審至少進(jìn)行一次，并要求覆蓋全院質(zhì)量管理體系的所有要求。
 
12
管理評(píng)審
1.查看院長(zhǎng)負(fù)責(zé)主持管理評(píng)審會(huì)議記錄。
2.查看管理評(píng)審的頻度，管理評(píng)審每年進(jìn)行一次，一般在年底進(jìn)行，兩次管理評(píng)審的時(shí)間間隔不超過(guò)12個(gè)月。
3.當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)，由院長(zhǎng)決定增加管理評(píng)審頻次：
ａ.醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)發(fā)生重大變化時(shí)；
ｂ.患者有重大投訴或醫(yī)院發(fā)生涉及多科室責(zé)任的重大醫(yī)療差錯(cuò)或事故時(shí)；
ｃ.內(nèi)審與外審結(jié)果認(rèn)為有必要時(shí)；
ｄ.外部環(huán)境（國(guó)家政策或行業(yè)規(guī)定）出現(xiàn)重大變化時(shí)；
ｅ.主管部門或行業(yè)主管部門認(rèn)為有必要時(shí)。
4.查看管理評(píng)審主要內(nèi)容：
ａ.質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)的適宜性；
ｂ.本院的組織結(jié)構(gòu)、資源配備是否適宜；
ｃ.質(zhì)量體系運(yùn)行的有效性、符合性；
ｄ.患者的反饋信息、市場(chǎng)的醫(yī)療服務(wù)需求；
ｅ.內(nèi)審、既往管理評(píng)審結(jié)果、糾正預(yù)防措施的實(shí)施及驗(yàn)證情況；
ｆ.重大醫(yī)療事故的處理及其防范措施。
5.查看管理評(píng)審的實(shí)施：
根據(jù)院長(zhǎng)策劃，質(zhì)管辦于每次管理評(píng)審前一個(gè)月編制《管理評(píng)審計(jì)劃》，報(bào)管理者代表審核，院長(zhǎng)批準(zhǔn)。計(jì)劃內(nèi)容主要包括：
ａ.評(píng)審目的；
ｂ.評(píng)審時(shí)間；
ｃ.評(píng)審依據(jù)；
ｄ.參加評(píng)審科室及人員；
ｅ.評(píng)審范圍及評(píng)審重點(diǎn)；
6.查看質(zhì)管辦是否于管理評(píng)審前10天將《管理評(píng)審計(jì)劃》發(fā)至相關(guān)科室及人員。
7.查院長(zhǎng)主持管理評(píng)審會(huì)議，各部門負(fù)責(zé)人匯報(bào)相關(guān)內(nèi)容的記錄。
8.看《管理評(píng)審會(huì)議紀(jì)要》，《會(huì)議簽到表》。
9.查看 評(píng)審記錄的歸檔保存。
 
13
持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)
自體系建立以來(lái)，針對(duì)本科的日常工作采取了哪些糾正和預(yù)防措施進(jìn)行了改進(jìn)？針對(duì)管理工作中經(jīng)常出現(xiàn)的問(wèn)題采取了哪些整改措施？
 
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