科室：     住院號：        患者姓名：       病歷書寫者：       

主要診斷：               

入院時間：    年 月 日   檢查時間：   年 月 日   評審人員：          

實(shí)際得分：

醫(yī)囑單(10分)：1、長期醫(yī)囑有專業(yè)護(hù)理常規(guī)、級別、病重危告知、飲食、必要的監(jiān)測、及輔助治療措施等。（2分）

2、寫藥品通用名，注明劑型、劑量、用量、途徑和具體方法，成組用藥右側(cè)劃斜線，斜線右側(cè)書寫用法。（2分）

3、抗菌藥物臨床應(yīng)用符合指導(dǎo)原則。（2分）

4、臨時醫(yī)囑用藥不超過24小時，各種檢查、治療性操作書寫要規(guī)范。（2分）

5、每行左頂格對齊，取消方式正確。（1分）

6、會診、轉(zhuǎn)科、變更床位、出院、等要寫醫(yī)囑（1分）

入院記錄(20分)：

1、患者人院24小時內(nèi)完成人院記錄(2分)

2、按規(guī)定書寫再次或多次人院記錄(1分)

3、患者一般項(xiàng)目填寫齊全(2分)

4、主訴：就診的主要癥狀或體征及持續(xù)時間，多癥狀時按時間順序?qū)憽?SPAN>(2分)

5、現(xiàn)病史：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及發(fā)展變化、伴隨癥狀、診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食影響等方面的詳細(xì)情況，仍需治療其它病另起一段記錄，按時間順序?qū)憽?SPAN>(2分)

6、既往史：包括健康、疾病史，傳染病、預(yù)防接種史、手術(shù)、外傷、輸血、藥物過敏史(1分)

7、個人史：包括出生、居留地，職業(yè)、居住特點(diǎn)，煙酒嗜好、生活習(xí)慣等。(1分)

8、婚姻史：結(jié)婚年齡、愛人健康狀況、夫妻感情。

9、月經(jīng)及生育史：月經(jīng)、孕育情況。(1分)

10、家族史：三代人(父母、兄妹、子女) 健康狀況、死亡原因、有無同類疾病。(1分)

11、體格檢查：按身體系統(tǒng)和器官順序?qū)憽?SPAN>(2分)

12、?？魄闆r（病歷擇要）：各?？瓶筛鶕?jù)需要記錄?？铺厥馇闆r。(1分)

13、輔檢：入院前及入院24小時內(nèi)所作與疾病相關(guān)的檢查及結(jié)果。有標(biāo)題、日期、外院地址、內(nèi)容(1分)

14、診斷：住院醫(yī)師寫初步診斷、主治醫(yī)師寫入院診斷，寫在末行下中線右側(cè)，修正診斷寫在末行下中線左側(cè)由（含）主治醫(yī)師職稱以上的上級醫(yī)師修寫。盡可能含病因、病解、病生診斷。診斷不明時，寫某某癥狀或體征待查，其下方另起行排列可能的疾病。幾種病時按主要病、并發(fā)病、伴發(fā)病排列，診斷不明時，將可能性最大的病排第一項(xiàng)。(2分)

15、醫(yī)師簽名（上級醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)）(1分)

病程記錄(35分)：

1、患者入院8小時內(nèi)完成首次病程記錄要有診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計劃。(5分)

2、日常病程記錄：與病情一致的時間要求內(nèi)寫，內(nèi)容含病情變化、輔檢結(jié)果及臨床意義、診斷的確定或修正診斷依據(jù)、療效評價、醫(yī)囑更改理由、告知情況等。（8分)

3、有搶救醫(yī)囑的搶救記錄（2分)

4、輸血病歷中有輸血記錄（2分)

5、轉(zhuǎn)出（入）及交（接）班記錄（2分）

6、階段小結(jié)（每月一次）(2分)

7、會診記錄單(2分)

8、科主任查房記錄(3分)

9、復(fù)雜危重病人術(shù)前討論（2分)

10、規(guī)定時間內(nèi)完成手術(shù)記錄(3分)

11、病程記錄醫(yī)師簽名(1分)

12、特殊檢查(治療)操作記錄(3分)

輔檢(5分)：

1、住院超過48小時有常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果或拒絕檢查溝通簽字（2分)

2、檢查報告單粘貼規(guī)范、齊全。（1分）

3、輸血病歷中有輸血前相關(guān)檢查結(jié)果(2分)

知情告知(20分)：

1、特殊檢查、特殊治療知情書簽名確認(rèn)（3分）

2、手術(shù)同意書簽名確認(rèn)（3分）

3、醫(yī)患溝通記錄（病情告知書）簽名確認(rèn)（3分）

4、輸血同意書簽名確認(rèn)（3分）

5、放棄搶救、檢查、治療等簽名確認(rèn)簽名（2分）

6、病危通知書簽名確認(rèn)（3分）

基本要求(10分)：

1、無明顯涂改。（2分）

2、手寫簽名。（2分）

3、字跡工整易辨認(rèn)無3處以上錯別字。（2分）

4、用藍(lán)黑墨水或碳筆書寫、打印病歷內(nèi)容用小四號、宋體，頁面設(shè)置與原手寫入院記錄版面相同。(4分)

5、本表未涉及到的標(biāo)準(zhǔn)按省衛(wèi)生廳的要求執(zhí)行。

整改意見：

整改時間：   年 月 日以前。

科室主任：      業(yè)務(wù)部：     醫(yī)療質(zhì)量管理委員會：