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腎臟內(nèi)科專業(yè)4個(gè)臨床路徑
提供者：配置組
發(fā)布時(shí)間：2010/06/22 12:00
終末期腎臟病臨床路徑
（2009年版）
 
一、終末期腎病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為終末期腎臟?。↖CD-10：N18.0）
行自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)(ICD-9-CM-3：39.27)
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)》進(jìn)行診斷。
1.有或無(wú)慢性腎臟病史。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查：腎小球?yàn)V過(guò)率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，殘余腎功能每周Kt/V小于2.0。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)》進(jìn)行治療。
1.血液透析：有腹膜透析絕對(duì)禁忌癥，需要建立血液透析通路。對(duì)于糖尿病腎病、伴嚴(yán)重心血管并發(fā)癥等患者，可酌情提早建立血管通路。
2.征得患者或其代理人的同意，自愿選擇。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：N18.0疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備2-7天（工作日）完善檢查。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、鐵代謝、iPTH；
（3）胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖；
（4）雙上肢動(dòng)脈、深靜脈彩超（血液透析）。
2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行淺靜脈DSA、MRA或CTA。
（七）選擇用藥。
抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，預(yù)防性使用抗菌藥物。
（八）手術(shù)日為入院第3-8天（視病情決定）。
1.麻醉方式：局部麻醉。        
2.術(shù)中用藥：常規(guī)局部麻醉用藥，肝素，生理鹽水。
3.輸血：視術(shù)中出血情況。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)2-6天。
術(shù)后用藥：根據(jù)患者情況選擇抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，用藥時(shí)間1-2天。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.傷口愈合好。
2.無(wú)需要繼續(xù)住院診治的手術(shù)并發(fā)癥/合并癥。
3.指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)內(nèi)瘺的保養(yǎng)（血液透析）。
（十一）變異及原因分析。
1.有緊急透析指征的慢性腎臟病患者，需要緊急透析，不進(jìn)入本路徑。
2.達(dá)到慢性腎臟病5期，但尿量不少、營(yíng)養(yǎng)良好、沒有癥狀，預(yù)計(jì)1年內(nèi)不會(huì)進(jìn)入透析者，不進(jìn)入本路徑。
3.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
4.伴有合并癥時(shí)，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
。據(jù)          二、終末期腎臟病的臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為終末期腎臟?。↖CD-10：N18.0）
行自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)(ICD-9-CM-3：39.27)
患者姓名：            性別：    年齡：      門診號(hào)：        住院號(hào)：          
住院日期：     年  月  日   出院日期：     年  月  日   標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天
時(shí)間
住院第1天
住院第2-7天
住院第3-8天
（手術(shù)日）
主
要
診
療
工
作
□ 詢問(wèn)病史及體格檢查
□ 完成病歷書寫
□ 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估
□ 初步確定內(nèi)瘺建立部位和日期
□ 向患者及其家屬或委托人交待病情
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估
□ 根據(jù)彩超檢查結(jié)果確定手術(shù)方案
□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□ 完成病歷書寫
□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書
□ 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)
□ 手術(shù)
□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄
□ 住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)
重
 
點(diǎn)
 
醫(yī)
 
囑
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 腎臟病護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食
□ 患者既往的基礎(chǔ)用藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血型、凝血功能、感染性疾病篩查、鐵代謝、iPTH
□ 胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖
□ 雙上肢動(dòng)脈、深靜脈彩超
□ 淺靜脈DSA、MRA或CTA（必要時(shí)）
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 腎臟病護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 術(shù)前醫(yī)囑：
1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在局麻下行上肢動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)
2)藥品及物品準(zhǔn)備
□ 備術(shù)前抗菌藥物
□ 其他特殊醫(yī)囑
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理
□ 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食
□ 明日恢復(fù)因手術(shù)停用的藥物
□ 抗菌藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 其他特殊醫(yī)囑
主要
護(hù)理
工作
□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□ 入院護(hù)理評(píng)估
□ 宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備
□ 觀察患者病情變化
□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理
病情
變異
記錄
1.
2.
□無(wú)  □有，原因：
1.
2.
□無(wú)  □有，原因：
1.
2.
護(hù)士
簽名
 
 
 
醫(yī)師
簽名
 
 
 
 
時(shí)間
住院第4-9天
（術(shù)后第1日）
住院第5-10天
（術(shù)后第2日）
住院第10-14天
（出院日）
主
要
診
療
工
作
□ 上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化
□ 住院醫(yī)師完成病歷書寫
□ 注意觀察體溫、血壓、動(dòng)脈靜脈內(nèi)瘺部位血管雜音等
 
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 住院醫(yī)師完成病歷書寫
□ 換藥
 
□ 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院
□ 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等
□ 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)
 
重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理
□ 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 止痛（根據(jù)情況）
□ 抗菌藥物（根據(jù)情況）
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 自體動(dòng)脈-靜脈內(nèi)瘺成型術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□ 二級(jí)護(hù)理
□ 低鹽優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷低嘌呤飲食
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 換藥
出院醫(yī)囑：
□ 出院帶藥
□ 門診隨診
□ 拆線
重點(diǎn)護(hù)理
工作
□ 觀察患者病情
□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理
□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉
□ 觀察患者病情
□ 術(shù)后心理與生活護(hù)理
□ 指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉
□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
病情變異記錄
□無(wú)  □有，原因：
1.
2.
□無(wú)  □有，原因：
1.
2.
□無(wú)  □有，原因：
1.
2.
護(hù)士
簽名
 
 
 
醫(yī)師
簽名
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑
（2009年版）
 
一、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征
病理診斷為狼瘡性腎炎（ICD-10：M32.1+N08.5*）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著或修訂的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)》和《繼發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷。
1.臨床表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害，符合1997年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制定的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)。
2.不同程度的蛋白尿或鏡下血尿，蛋白尿可達(dá)腎病綜合征程度，亦可見肉眼血尿或白細(xì)胞尿和管型尿，可伴有高血壓和不同程度腎功能減退。
3.腎活檢病理診斷為狼瘡性腎炎。
（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日為12-16天。
（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征，病理診斷為狼瘡性腎炎 （ICD-10：M32.1+N08.5*）。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。
（五）住院后1-7天（指工作日）完善檢查。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、外周血涂片；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）；
（3）抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心肌磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜，補(bǔ)體C3、C4，免疫球蛋白（包括IgG、IgA、IgM），RF、CRP、ESR、ASO，直接和間接抗人球蛋白試驗(yàn)；
（4）24小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣檢查；
（5）B超（雙腎、肝膽脾胰）、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。
2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：
（1）外周血CD4+和CD8+細(xì)胞、ANCA、抗GBM抗體、血清蛋白電泳、甲狀腺功能；
（2）雙腎血管彩超、頭顱MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、肌電圖、腦電圖、眼底檢查等。
3.對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動(dòng)性指數(shù)（SLE-DAI）進(jìn)行評(píng)分。
4.如患者無(wú)禁忌，應(yīng)行腎活檢病理檢查，明確病理類型，以指導(dǎo)治療，估計(jì)預(yù)后。
（六）腎穿前用藥。
1.控制系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)，可使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑。
2.根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂（可使用利尿劑、堿劑或擴(kuò)容治療）。
3.控制血壓，保護(hù)腎功能。
4.加強(qiáng)對(duì)癥支持治療：必要時(shí)酌情使用促紅細(xì)胞生成素、粒細(xì)胞落刺激因子或他汀類降脂藥。
5.腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物。
6.必要時(shí)抗感染治療。
（七）腎穿刺病理檢查。
如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即可進(jìn)行腎活檢。如果患者住院后開始安排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，則在完成評(píng)估后行腎活檢。
1.麻醉方式：局麻。
2.術(shù)前準(zhǔn)備：停用一切抗凝藥物后，復(fù)查凝血功能正常；血色素8g/dl以上，血小板8萬(wàn)/mm3；血壓控制在140/90mmHg以下。
3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。
4.取材方式：經(jīng)皮腎活檢。
5.輸血：視術(shù)中情況而定。
6.組織病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查及電鏡檢查，并對(duì)腎組織活動(dòng)性指數(shù)（AI）、慢性指數(shù)（DI）進(jìn)行評(píng)分。
（八）穿刺后用藥。
1.腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。
2.根據(jù)臨床情況可選擇性使用無(wú)腎毒性抗菌藥物，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。
3.根據(jù)腎活檢病理診斷，確定病理類型后實(shí)施治療方案：
（1）重型狼瘡性腎炎，疾病明顯活動(dòng)者，可考慮大劑量激素靜脈沖擊治療，環(huán)磷酰胺沖擊治療或霉酚酸酯、普樂(lè)可復(fù)治療；如伴免疫功能缺陷可以考慮大劑量丙種球蛋白沖擊治療或血漿置換；
（2）病情相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)明顯狼瘡活動(dòng)者，可考慮激素聯(lián)合雷公藤多苷、硫唑嘌呤或來(lái)氟米特等治療；
（3）在腎穿刺7天后，無(wú)活動(dòng)性出血，可酌情予抗凝藥、抗血小板藥治療（促纖維蛋白溶解藥慎用）；
（4）保護(hù)腎功能、對(duì)癥支持治療。
（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
2.腎穿刺傷口愈合好。
3.臨床癥狀（血壓、蛋白尿、血尿和腎功能）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。
（十）變異及原因分析。
1.出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院期間處理。
2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，如血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀需要住院治療。
3.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥如感染、血糖升高或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。
4.雖然診斷為狼瘡性腎炎，但出現(xiàn)持續(xù)少尿、急性腎衰或存在慢性腎功能不全，需要替代治療的患者，以及伴有嚴(yán)重感染、心功能衰竭的患者，不適合本途徑。
二、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴腎病綜合征、慢性腎炎綜合征或急進(jìn)性腎炎綜合征， 
         病理診斷為狼瘡性腎炎（ICD-10：M32.1+N08.5*）
患者姓名：       性別：    年齡：      門診號(hào)：        住院號(hào)：          
住院日期：     年  月  日    出院日期：     年  月  日   標(biāo)準(zhǔn)住院日12-16天
時(shí)間
住院第1天
住院第2-7天
主
要
診
療
工
作
□ 詢問(wèn)病史及體格檢查
□ 完成病歷書寫
□ 開化驗(yàn)單
□ 及時(shí)處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡，高血壓等）
□ 上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一步診療方案
□ 觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通
□ 對(duì)SLE-DAI進(jìn)行評(píng)分
□ 根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥
□ 完成進(jìn)行腎穿刺活檢的術(shù)前評(píng)估
□ 簽署各種必要的知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書
重
 
點(diǎn)
 
醫(yī)
 
囑
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 腎臟病護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)護(hù)理
□ 低鹽飲食
□ 記出入量
□ 監(jiān)測(cè)血壓
□ 既往基礎(chǔ)用藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、外周血涂片
□ 肝腎功能、電解質(zhì)、肌酶、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查、抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗心肌磷脂抗體、抗Sm抗體、ENA多肽抗體譜，補(bǔ)體C3、C4，免疫球蛋白、RF、CRP、ESR、ASO、抗人球蛋白試驗(yàn)
□ 24小時(shí)尿蛋白定量、尿沉渣檢查
□ B超、胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
□ 酌情使用降壓、利尿藥
□ 酌情使用抗菌藥物
□ 對(duì)癥支持治療（維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制血壓、保護(hù)腎功能、改善貧血、降低血脂等）
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 腎穿刺前停用抗凝和抗血小板藥
□ 24小時(shí)尿蛋白定量
□ 外周血涂片
□ 監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)
□ 血CD4+和CD8+細(xì)胞、ANCA、蛋白電泳、甲狀腺功能，雙腎血管彩超、頭顱MRI、骨髓穿刺、骨盆平片、肌電圖、腦電圖、眼底檢查等（必要時(shí)）
□ 其他特殊醫(yī)囑
主要
護(hù)理
工作
□ 入院宣教
□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□ 入院護(hù)理評(píng)估
□ 腎穿刺宣教
□ 狼瘡性腎炎健康知識(shí)宣教
病情
變異
記錄
□無(wú)  □有，原因：
1.
2.
□無(wú)  □有，原因：
1.
2.
護(hù)士
簽名
 
 
醫(yī)師
簽名
 
 
 
時(shí)間
住院第8-10天
住院第11-15天
住院第12-16天
（出院日）
主
要
診
療
工
作
□ 完成狼瘡性腎炎及其合并癥（糖尿病、股骨頭壞死等）的診斷
□ 完成腎穿刺和病理診斷
□ 腎外合并癥、并發(fā)癥的治療
□ 觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通
 
□ 上級(jí)醫(yī)師查房，結(jié)合病理診斷和臨床表現(xiàn)，提出具體的治療方案
□ 完成必要的其他?？茣?huì)診
□ 評(píng)估一般情況、腎功能，并發(fā)癥或合并癥、治療副作用等
□ 明確出院時(shí)間
□ 完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等
□ 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)
 
重
 
點(diǎn)
 
醫(yī)
 
囑
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 根據(jù)并發(fā)癥的診斷給予相應(yīng)的治療
□ 繼續(xù)對(duì)癥支持治療
□ 處理腎活檢相應(yīng)并發(fā)癥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 開具腎穿刺醫(yī)囑（完善檢查后）
□ 必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、腎功能，肝功能
□ 尿蛋白定量，尿沉渣鏡檢
□ 其他特殊醫(yī)囑
 
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 根據(jù)病情給予相應(yīng)的免疫抑制治療
□ 繼續(xù)對(duì)癥支持治療
 
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 復(fù)查入院時(shí)結(jié)果明顯異常的檢查項(xiàng)目和血壓、腎功能
□ 24小時(shí)尿蛋白定量及尿沉渣檢查
□ 重要的?？茩z查項(xiàng)目
 
出院醫(yī)囑：
□ 預(yù)約門診
□ 出院醫(yī)囑
□ 出院帶藥
□ 隨訪化驗(yàn)單
 
主要
護(hù)理
工作
□ 觀察患者病情變化
□ 腎穿刺手術(shù)后護(hù)理
□ 心理與生活護(hù)理
□ 特殊治療宣教
□ 避免感染
□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
病情
變異
記錄
□無(wú)  □有，原因：
1.
2.
□無(wú)  □有，原因：
1.
2.
□無(wú)  □有，原因：
1.
2.
護(hù)士
簽名
 
 
 
醫(yī)師
簽名
 
 
 
 
 
 
 
 
急性腎損傷臨床路徑
（2009年版）
 
一、急性腎損傷臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為急性腎功能不全（急性腎損傷）（ICD-10：N17）、急性腎功能衰竭（急性腎損傷，衰竭期）（ICD-10：N17）
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)》進(jìn)行診斷。
1.突發(fā)腎功能減退（在48小時(shí)內(nèi)）。
2.急性腎損傷1期（危險(xiǎn)期）：血清肌酐升高≥0.3mg/dL (26.4μmol/L)或?yàn)榛€值的1.5-2倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)＞6小時(shí)。
3.急性腎損傷2期（損傷期）：血清肌酐升高至基線值的2-3倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持續(xù)＞12小時(shí)。
4.急性腎損傷3期（衰竭期）：血清肌酐升高至基線值的3倍或在血清肌酐>4mg/dl(354μmol/l)基礎(chǔ)上急性增加0.5mg/dL(44μmol/L）；或者尿量＜0.3 ml/kg/h持續(xù)＞24小時(shí)或無(wú)尿持續(xù)＞12小時(shí)。
（三）治療方案的選擇和依據(jù)。
根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》和《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)》進(jìn)行治療。  
1.腎臟替代治療：內(nèi)科保守治療無(wú)效或經(jīng)評(píng)估預(yù)計(jì)無(wú)效的嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，氮質(zhì)血癥（具體替代治療方案根據(jù)病情決定）。
2.對(duì)癥治療：給予適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。
3.腎臟穿刺活組織檢查：原因不明的急性腎損傷（包括腎小球腎炎、系統(tǒng)性血管炎、急進(jìn)性腎炎及急性間質(zhì)性腎炎等），其他經(jīng)評(píng)估認(rèn)為需要腎穿刺活組織檢查的情況, 并征得患者或其代理人的同意。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日7-21天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：N17疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）住院后2-7天（指工作日）。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)（嗜酸細(xì)胞+網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)（包括鈣、磷、鎂、HCO3-或CO2CP）、血糖、血型、感染性疾病篩查（乙型、丙型、HIV、梅毒等）、凝血功能、血?dú)夥治?、免疫指?biāo)（ANA譜、ANCA、 抗GBM抗體、免疫球蛋白、補(bǔ)體、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH）；
（3）24小時(shí)尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相、尿白細(xì)胞分類、尿滲透壓或自由水清除率；
（4）腹部超聲、胸片、心電圖。
2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：
（1）NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血熱病毒抗體；
（2）血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)、腫瘤標(biāo)志物、凝血功能及纖溶指標(biāo)、血和尿免疫固定電泳；
（3）超聲心動(dòng)圖、雙腎動(dòng)靜脈彩超、同位素骨掃描、逆行性或下行性腎盂造影、腎血管造影、CT、MRI；
（4）骨髓穿刺、腎臟穿刺活檢等。
（七）選擇用藥。
1.糾正原發(fā)病因和可逆因素，預(yù)防再次損傷。
2.根據(jù)病情，積極糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。
3.如果需要腎穿刺，則通常入院7日之內(nèi)完成評(píng)估。
4.腎穿刺術(shù)前停用抗凝藥物，術(shù)后酌情使用止血藥。
5.必要時(shí)腎臟替代治療。
6.必要時(shí)抗感染治療。
7.酌情使用抗凝藥、溶栓藥、腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗氧化劑、堿劑及其他藥物。
（八）如果需要腎穿刺，則手術(shù)日為入院第7日之內(nèi)。
1.麻醉方式：局麻。
2.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前停用一切抗凝藥物（包括具有活血化瘀作用的中藥），復(fù)查凝血功能正常。
3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。
4.輸血：視術(shù)中情況而定。
5.病理：冰凍切片行免疫熒光檢查、石蠟切片光鏡檢查、電鏡檢查。
（九）術(shù)后用藥。
根據(jù)臨床情況可使用無(wú)腎毒性的抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.腎功能逐漸恢復(fù)（不必等待恢復(fù)到正常）。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
3.腎穿刺傷口愈合好。
（十一）變異及原因分析。
1.有嚴(yán)重腎外合并癥或嚴(yán)重急性腎損傷并發(fā)癥，需要在住院期間處理。
2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。
3.3.他能逐漸恢復(fù)，但出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，需要住院期間處理。二、急性腎損傷的診斷臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為急性腎損傷（ICD-10：N17）
          住院完成急性腎損傷的診斷、病因診斷、確定治療方案及初步治療
患者姓名：       性別：    年齡：      門診號(hào)：        住院號(hào)：          
住院日期：     年  月  日    出院日期：     年  月  日   標(biāo)準(zhǔn)住院日7-21天
時(shí)間
住院第1天
住院第2天
主
要
診
療
工
作
□ 詢問(wèn)病史及體格檢查
□ 完成病歷書寫
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 及時(shí)處理各種臨床危重情況（如嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡等）
□ 初步確定是否需要腎臟替代，并制訂診療方案
□ 向患方交待病情
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診
□ 確定是否需要腎活檢
□ 簽署各種必要的知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、臨時(shí)中心靜脈置管同意書、腎臟替代同意書等（根據(jù)情況）
□ 觀察病情變化，及時(shí)與患方溝通
□ 對(duì)癥支持治療
重
 
點(diǎn)
 
醫(yī)
 
囑
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 腎臟病護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理
□ 優(yōu)質(zhì)蛋白飲食
□ 記出入液量
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 急查腎功能和電解質(zhì)，必要時(shí)血?dú)夥治?/DIV>
□ 血常規(guī)（嗜酸和網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)）、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血?dú)夥治鑫?、免疫指?biāo)
□ 24小時(shí)尿蛋白定量、尿電解質(zhì)、尿肌酐、尿紅細(xì)胞位相、尿白細(xì)胞分類、尿滲透壓或自由水清除率
□ 超聲、胸片、心電圖
□ 雙腎超聲檢查
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 腎臟病護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
□ 記出入量
□ 藥物治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 開具腎穿刺醫(yī)囑（根據(jù)情況）
□ 開具腎臟替代醫(yī)囑（根據(jù)情況）
□ 監(jiān)測(cè)腎功能、電解質(zhì)
□ 其他特殊醫(yī)囑
□ 必要時(shí)查NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血熱病毒抗體、感染性疾病篩查（乙型和丙型肝炎病毒、HIV、梅毒等）、超聲心動(dòng)、雙腎動(dòng)靜脈彩超、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、血培養(yǎng)等
主要護(hù)理
工作
□ 入院宣教
□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□ 入院護(hù)理評(píng)估
□ 宣教
病情變異記錄
□無(wú)  □有，原因：
□無(wú)  □有，原因：
護(hù)士
簽名
 
 
醫(yī)師
簽名
 
 
 
 
時(shí)間
住院第3-6天
住院第7-21天
（出院日）
主
要
診
療
工
作
□ 繼續(xù)對(duì)癥支持治療
□ 必要時(shí)腎臟穿刺
□ 必要時(shí)使用其他藥物等
□ 必要時(shí)繼續(xù)腎臟替代治療，每次治療前后評(píng)估是否可停止
□ 腎外合并癥、并發(fā)癥的治療
□ 上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估一般情況、腎功能，明確是否出院
□ 病情穩(wěn)定后可出院
□ 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等
□ 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)
 
重
 
點(diǎn)
 
醫(yī)
 
囑
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 腎臟病護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
□ 記出入液量
□ 藥物治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、腎功能
□ 其他特殊醫(yī)囑
 
出院醫(yī)囑：
□ 出院帶藥
□ 門診隨診
主要護(hù)理工作
□ 觀察患者病情變化
□ 心理與生活護(hù)理
□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
病情變異記錄
□無(wú)  □有，原因：
□無(wú)，□有，原因：
護(hù)士
簽名
 
 
醫(yī)師
簽名
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑
（2009年版）
 
一、IgA腎病行腎穿刺活檢臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為IgA腎病（ICD-10：N02.801）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)編著或修訂的《臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范-腎臟病學(xué)分冊(cè)》和《原發(fā)性腎小球疾病的診斷及其分類標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷。
1.起病緩慢，病程遷延，患病時(shí)間超過(guò)3個(gè)月，部分患者急性起病，病程較短。
2.血尿以畸形紅細(xì)胞尿?yàn)橹?，常有不同程度的蛋白尿，可伴有高血壓和腎功能減退。
3.腎活檢病理診斷為IgA腎病。
4.排除繼發(fā)性因素。
（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-14天。
（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為IgA腎病（ICD-10：N02.801）疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。
（五）住院后3-7天（指工作日）需完成的檢查項(xiàng)目。
1.住院后必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、蛋白電泳、CRP、 ESR、免疫指標(biāo)（ANA譜、IgG、IgA、IgM、C3、C4、RF、ASO）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；
（3）24小時(shí)尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞位相;
（4）B超（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）、胸片、心電圖。
2.如無(wú)禁忌，必須行腎活檢病理檢查，明確診斷及病理類型，以指導(dǎo)治療，估計(jì)預(yù)后。腎活檢前必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；
（3）24小時(shí)尿蛋白定量；
（4）B超（雙腎形態(tài)大小、輸尿管和膀胱）。
3.根據(jù)患者病情，必要時(shí)檢查：ANCA、抗GBM抗體、HLA-27、超聲心動(dòng)圖、腹部超聲、雙腎血管彩超、甲狀腺功能、尿β2微球蛋白、尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、腫瘤標(biāo)志物、電測(cè)聽、眼底鏡和裂隙燈檢查等。
（六）選擇用藥。
1.控制血壓、減少尿蛋白、保護(hù)腎功能藥：血管緊張素酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（必要時(shí)）。
2.如果腎穿刺前使用了抗凝藥或抗血小板藥，宜提前7天停用抗血小板藥（包括具有活血化瘀作用的中藥）、提前3天停用抗凝藥。
（七）腎穿刺病理檢查。
如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準(zhǔn)備，住院后即可進(jìn)行腎活檢。如果患者住院后開始安排腎活檢前的檢查和準(zhǔn)備，則在完成評(píng)估后行腎活檢。
1.麻醉方式：局麻。
2.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。
3.取材方式：經(jīng)皮腎活檢。
4.組織病理：石蠟切片行光鏡檢查，冰凍切片行免疫熒光檢查，必要時(shí)電鏡檢查。
（八）穿刺后用藥。
1.腎穿刺術(shù)后根據(jù)情況選擇性使用止血藥。
2.根據(jù)臨床情況可選擇性使用無(wú)腎毒性抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。
3.根據(jù)腎活檢病理診斷（分級(jí)或分型）結(jié)合臨床表現(xiàn)，確定治療方案，必要時(shí)合理使用ACEI、ARB、腎上腺皮質(zhì)激素或/和免疫抑制劑、抗凝藥、抗血小板藥、促纖維蛋白溶解藥、降脂藥等。
（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.臨床診斷和病理診斷明確。
2.臨床表現(xiàn)（血壓、尿蛋白、血尿、腎功能）穩(wěn)定或者好轉(zhuǎn)。
3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十）變異及原因分析。
1.出現(xiàn)腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴(yán)重并發(fā)癥，需要在住院期間處理。
2.新出現(xiàn)其他系統(tǒng)合并癥，需要住院治療。
3.出現(xiàn)治療相關(guān)的并發(fā)癥，或腎穿刺并發(fā)癥，需要住院期間處理。
4.雖然病理診斷是IgA腎病，但臨床診斷不是慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿的患者，不進(jìn)入本臨床路徑。
二、IgA腎病行腎穿刺活檢的診斷臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為慢性腎炎綜合征、復(fù)發(fā)性或持續(xù)性血尿，病理診斷為IgA腎?。↖CD-10：
      N02.801）
患者姓名：       性別：    年齡：      門診號(hào)：        住院號(hào)：          
住院日期：     年  月  日    出院日期：     年  月  日   標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天
 
日期
住院第1天
住院第2天
住院第3-7天
主
要
診
療
工
作
□ 詢問(wèn)病史及體格檢查
□ 完成病歷書寫
□ 開化驗(yàn)單
□ 上級(jí)醫(yī)師查房
□ 根據(jù)初步的檢查結(jié)果制訂下一步診療計(jì)劃
□ 根據(jù)情況調(diào)整基礎(chǔ)用藥
□ 申請(qǐng)必要的相關(guān)科室會(huì)診
□ 向患者及家屬交待病情
□ 簽署各種必要的知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書
 
□ 完成慢性腎炎綜合征及其合并癥（高血壓等）的診斷
□ 完成進(jìn)行腎穿刺活檢的術(shù)前評(píng)估
□ 簽署腎活檢的知情同意書
 
重
 
點(diǎn)
 
醫(yī)
 
囑
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 腎臟病護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理
□ 低鹽飲食
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□ 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、蛋白電泳、CRP、 ESR、免疫指標(biāo)、感染性疾病篩查
□ 24小時(shí)尿蛋白定量、尿紅細(xì)胞位相
□ 腎臟超聲、心電圖、胸片
 
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 腎臟病護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理
□ 低鹽飲食
□ 使用ACEI/ARB類藥物（酌情）
□ 使用抗菌藥物（酌情）
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 酌情使用降壓、利尿藥
□ 必要時(shí)檢查：ANCA、HLA-27、 抗GBM抗體、尿NAG、超聲心動(dòng)圖、雙腎血管彩超、甲狀腺功能、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、腫瘤標(biāo)志物等
□ 其他特殊醫(yī)囑
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 腎臟病護(hù)理常規(guī)
□ 一級(jí)或二級(jí)護(hù)理
□ 低鹽飲食
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
□ 根據(jù)并發(fā)癥的診斷給予相應(yīng)的治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 必要時(shí)復(fù)查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、電解質(zhì)、腎功能，肝功能，尿蛋白定量
□ 開具腎穿刺醫(yī)囑（完善檢查后）
□ 腎穿刺前停用抗凝和抗血小板藥
□ 其他特殊醫(yī)囑
 
主要
護(hù)理
工作
□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□ 入院護(hù)理評(píng)估
□ 宣教
□ 觀察患者病情變化
□ 心理與生活護(hù)理
病情變異記錄
□無(wú)  □有，原因：
1.
2.
□無(wú)  □有，原因：
1.
2.
□無(wú)  □有，原因：
1.
2.
護(hù)士
簽名
 
 
 
醫(yī)師
簽名
 
 
 
 
 
 
時(shí)間
住院第8-13天
住院第14天
（出院日）
主
要
診
療
工
作
□ 完成腎穿刺和病理診斷
□ 完成必要的其他?？茣?huì)診
□ 評(píng)估一般情況、慢性腎炎綜合征并發(fā)癥或合并癥、腎功能、治療副作用等
□ 上級(jí)醫(yī)師查房，結(jié)合病理診斷和臨床表現(xiàn)，提出系統(tǒng)的治療方案
□ 明確出院時(shí)間
 
□ 完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等
□ 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)
 
重
 
點(diǎn)
 
醫(yī)
 
囑
長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□ 根據(jù)病情調(diào)整長(zhǎng)期用藥
臨時(shí)醫(yī)囑：
□ 復(fù)查入院時(shí)陽(yáng)性檢查項(xiàng)目和血壓、腎功能、24小時(shí)尿蛋白定量等專科重要檢查項(xiàng)目
出院醫(yī)囑：
□ 出院帶藥
 
主要護(hù)理
工作
□ 腎穿刺手術(shù)后護(hù)理
□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
病情變異記錄
□無(wú)  □有，原因：
1.
2.
□無(wú)  □有，原因：
1.
2.
護(hù)士
簽名
 
 
醫(yī)師
簽名
 
 
 
 
 
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