（本文作者：四川大學(xué)華西醫(yī)院運營管理部 袁璐）
    醫(yī)院經(jīng)營管理是從醫(yī)院所具有的經(jīng)濟實體性的角度出發(fā),將醫(yī)院內(nèi)部的經(jīng)濟管理活動與醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)管理和科研服務(wù)的效率管理有機結(jié)合,使社會效益與經(jīng)濟效果相統(tǒng)一的經(jīng)濟管理活動和過程。雖然醫(yī)療服務(wù)具有不同于一般企業(yè)的特殊性,但越來越多的企業(yè)管理理念與手段逐漸引入到現(xiàn)代的醫(yī)院管理實踐中,?？平?jīng)營管理就是將成熟的企業(yè)管理機制(特別是責(zé)任中心制度、分權(quán)管理、目標(biāo)管理等)引入醫(yī)院經(jīng)營管理的一種新嘗試。作為國內(nèi)最大的、單一院區(qū)擁有病床數(shù)最多的醫(yī)院,我院正嘗試將?？平?jīng)營管理理念引入到實際的醫(yī)院管理活動中。
    1　現(xiàn)代醫(yī)院經(jīng)營管理的特點
    1. 1　醫(yī)院經(jīng)營管理不適合一般的經(jīng)營競爭理論,不能套用普通市場經(jīng)濟的規(guī)律與機制　醫(yī)療市場結(jié)構(gòu)不符合“完全競爭市場”的基本假設(shè),醫(yī)療服務(wù)價格由政府制定和嚴(yán)格管理,不可能通過市場競爭而達到均衡有效地配置醫(yī)療資源的目的。
    此外,醫(yī)療服務(wù)的不確定性、壟斷性、醫(yī)患之間嚴(yán)重信息不對稱、可能存在的需求誘導(dǎo)等特點,也會引起醫(yī)療市場失靈。國內(nèi)外很多研究表明,醫(yī)療衛(wèi)生是不完全競爭的市場,消費者有趨高的心態(tài),在患者自由選擇醫(yī)院和醫(yī)師的競爭環(huán)境下,由于醫(yī)患之間存在嚴(yán)重的信息不對稱,患者缺乏搜尋最低價格的意愿與能力,通常選擇品牌醫(yī)院、名醫(yī)和高新設(shè)備,從而導(dǎo)致醫(yī)院之間的競爭常以非價格的方式為主,造成醫(yī)療資源配置的無效率增高,也使醫(yī)療成本不斷上升。從另一方面來看,大部分西方國家都采用了政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域主導(dǎo)或者是干預(yù)越來越多的方式,也從側(cè)面反應(yīng)了醫(yī)療市場是失靈的。
    1. 2　醫(yī)院經(jīng)營管理兼顧經(jīng)濟、社會雙效益　醫(yī)院的經(jīng)營管理是以社會效益為首位,實現(xiàn)社會效益與經(jīng)濟效益相成相輔,即以提高社會效益增長經(jīng)濟效益,并通過提高經(jīng)濟效果增進經(jīng)濟實力,擴大再生產(chǎn)和發(fā)展醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù),進一步提高社會效益。
    1. 3　醫(yī)院經(jīng)營中投入產(chǎn)出不確定　醫(yī)院經(jīng)營存在投入與產(chǎn)出的多元性和一定程度的不確定性。醫(yī)院的投入,既有相對固定的政府投入,亦有來自自身經(jīng)營收入的投入;就服務(wù)過程而言,有固定資產(chǎn)和職工基本工資的相對固定的投入,亦因服務(wù)對象、病種等變化的非固定的隨機投入。醫(yī)院的產(chǎn)出不僅指病人的直接康復(fù)效益,還有由此帶出的間接效益,既有生物(生理)效應(yīng),又有心理的、社會性的效應(yīng)。此外,每一項醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)的提供,都會因病人對醫(yī)療服務(wù)的需求時間、選擇方式、適應(yīng)程度、經(jīng)濟承受能力的不同,而使醫(yī)療服務(wù)的成本有所不同。就同一種疾病的不同病人來說,因其診治方式、病情程度及個體對治療的反應(yīng)(個體差異)等不同,也可使醫(yī)療成本發(fā)生變化。
    1. 4　醫(yī)院經(jīng)營管理較一般企業(yè)管理復(fù)雜　經(jīng)營管理要求經(jīng)濟活動的各類指標(biāo)必須明確,彼此相關(guān),并可核算。然而,在醫(yī)院中,醫(yī)療指標(biāo)并不與醫(yī)療收入直接相關(guān),醫(yī)療收入主要取決于診療技術(shù)投入和藥品、設(shè)備使用的程度;醫(yī)療指標(biāo)多有軟化狀況,使產(chǎn)出計量很難精確,如目前醫(yī)院管理中最常用的一些質(zhì)量效率指標(biāo)就很難直接與收入掛鉤。
    2　?？平?jīng)營管理體系
    ?？平?jīng)營管理體系涉及到各臨床?？乒芾淼母鱾€方面,專科經(jīng)營助理是貫徹?？平?jīng)營管理措施的主要執(zhí)行人員,其體系主要涉及到以下幾個方面(見圖1) 。

    2. 1　?？平?jīng)營分析系統(tǒng)　目前,越來越多的醫(yī)院逐漸實行全成本核算,但多有核算不準(zhǔn)確、醫(yī)療成本低估、對核算出來的報表缺乏分析及對異常值的追蹤遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠等問題存在。?？平?jīng)營管理的主要目的之一,就是不斷促進醫(yī)院全成本核算的準(zhǔn)確性,加強對各醫(yī)療?？平?jīng)營情況的分析、追蹤及改善。通過對收入及成本的項目結(jié)構(gòu)及成本效益的分析,同時結(jié)合?？仆瓿傻姆?wù)量情況,找到成本控制關(guān)鍵點,有利于醫(yī)院經(jīng)營管理手段的實施和調(diào)整,以達到降耗增效的目的。
    2. 2　?？瓶冃Ч芾硐到y(tǒng)　績效管理是通過對醫(yī)院戰(zhàn)略的建立、目標(biāo)分解、業(yè)績評價,將績效管理的成績應(yīng)用于醫(yī)院日常管理活動中,以引導(dǎo)和激勵各醫(yī)療專科的業(yè)績實現(xiàn)持續(xù)改進,并最終實現(xiàn)組織的戰(zhàn)略目標(biāo)。而各醫(yī)療?？茖剖胰藛T的績效管理是醫(yī)院績效管理體制的延伸,是保證?？茦I(yè)績實現(xiàn)的重要組成部分。?？平?jīng)營助理有責(zé)任協(xié)助科室績效制度的建立及實施,并對績效差異進行分析及提出改善建議,同時協(xié)助科室加強可控制成本的控制。
    2. 3　?？迫耸鹿芾硐到y(tǒng)　專科經(jīng)營助理需動態(tài)掌握科室人員的異動情況,掌握科室的組織機能及編制,協(xié)助科室進行各種作業(yè)規(guī)范及辦事細(xì)則制定,同時協(xié)助科室進行人員增補、招募、考核、職務(wù)晉升等,必要時進行人力評估,并提供人力評估報告供院領(lǐng)導(dǎo)及人力資源主管部門決策參考。
    2. 4　物料及設(shè)備管理系統(tǒng)　衛(wèi)生材料的使用及儀器設(shè)備等固定資產(chǎn)的購進是構(gòu)成醫(yī)療成本的主要因素,?？平?jīng)營助理的主要職責(zé)之一,就是協(xié)助資產(chǎn)主管部門及科室做好常備材料存量管制基準(zhǔn)設(shè)定及評估、科室不計價材料耗用分析,對大型儀器設(shè)備的購進進行成本預(yù)測(即投資效益評估) ,同時追蹤分析儀器設(shè)備購進后的使用情況,并與成本預(yù)測進行對比,避免設(shè)備的盲目購進及閑置。此外,對科室主要儀器設(shè)備動用率進行分析,協(xié)助科室對醫(yī)療設(shè)備閑置、汰換、減損進行及時處理,必要時對科室開展(或新增)的主要檢查治療項目進行單項成本分析等。
    2. 5　?？漆t(yī)務(wù)管理系統(tǒng)　為了盡量地讓專業(yè)的人做專業(yè)的事,在一般醫(yī)院醫(yī)療專科中主要由醫(yī)護人員承擔(dān)的醫(yī)療事務(wù)性工作,可以交由?？平?jīng)營助理協(xié)助完成,并進行相應(yīng)的分析,如:?？崎T診的安排及協(xié)調(diào)、?？漆t(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)申報設(shè)定(單項成本分析) 、?？聘麽t(yī)師完成業(yè)務(wù)量分析及各項質(zhì)量指標(biāo)的完成情況及改善措施的擬定等。
    2. 6　?？茀f(xié)調(diào)管理系統(tǒng)　涉及到各醫(yī)療專科的空間規(guī)劃及改造、環(huán)境及安全的管理、科室文書處理、各專科之間及各?？婆c醫(yī)院職能部門之間的橫縱向溝通協(xié)調(diào)、醫(yī)院各種管理精神在科室的貫徹執(zhí)行、全院性的服務(wù)流程改善、多部門參與項目的實施等工作,均可通過?？平?jīng)營助理的協(xié)助收到更好效果。
    3　現(xiàn)代醫(yī)院管理的幾種模式
    3. 1　成本管理　將成本分為直接成本及間接成本進行分類管理。直接成本可歸屬到相應(yīng)的發(fā)生科室,或依據(jù)各科室所承擔(dān)的工作量或獲得的醫(yī)療收入占總工作量或總醫(yī)療收入的比例來進行分?jǐn)?。間接成本可按一定原則進行分?jǐn)偧胺诸惞芾?如水電開銷可按各科室的面積、床位、病人數(shù)或醫(yī)療收入比例等指標(biāo)來計算,以盡量控制科室的各種成本〔5〕。
    3. 2　目標(biāo)管理　根據(jù)醫(yī)院的總體目標(biāo),制訂出各臨床科室在不同時期應(yīng)達到的具體目標(biāo)。制訂的目標(biāo)應(yīng)鮮明有力,可量化、可操作,具有可行性,與大家利益相關(guān)且有一定挑戰(zhàn)性,以激勵每一位醫(yī)護人員為達到既定目標(biāo)而努力工作〔6〕,也便于醫(yī)院對臨床、醫(yī)技科室的考核。
    3. 3　院科兩級核算管理　醫(yī)院根據(jù)自身管理需要,引入企業(yè)管理中成本核算和成本控制的成熟經(jīng)驗和做法,規(guī)范醫(yī)院各部門及科室收入、成本的歸屬及分?jǐn)傇瓌t,健全成本核算制度,建立責(zé)任制成本考核指標(biāo)體系、成本分析評價體系以及成本信息反饋體系,同時制定成本控制措施,從而實現(xiàn)增加收入、控制支出、節(jié)能降耗的目的。
    3. 4　資本運營管理　建立權(quán)責(zé)明確、富有生機、監(jiān)管有力的公立醫(yī)院管理體制,擴大醫(yī)院經(jīng)營自主權(quán),建立有責(zé)任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的運行機制,改革人事制度和分配制度,建立職業(yè)化管理隊伍,健全內(nèi)部組織機構(gòu)、財務(wù)規(guī)章制度和管理辦法,多方位開拓融資渠道,優(yōu)化資本結(jié)構(gòu),降低財務(wù)風(fēng)險,提高醫(yī)院籌資能力、經(jīng)營效率和投資效益。
    3. 5　?？平?jīng)營管理　以臨床科室(?？?為單位,運用現(xiàn)代企業(yè)經(jīng)營管理手段和方法,使醫(yī)院在不斷提升醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)與水平的同時,降低醫(yī)療成本,達到產(chǎn)生合理利潤,實現(xiàn)以較少資源投入服務(wù)較多患者的目的,使醫(yī)療機構(gòu)可以永續(xù)經(jīng)營。?？平?jīng)營管理強調(diào)以病人為中心,對醫(yī)院及科室的核心服務(wù)流程進行優(yōu)化、創(chuàng)新及再造,以期在最大限度地降低醫(yī)院的總體成本的同時,提高病人滿意度。
    4　?？平?jīng)營管理體系的優(yōu)勢
    4. 1　促進醫(yī)院組織構(gòu)架的變化及部門工作方式的變革　對于超大規(guī)模的醫(yī)院,必需通過管理獲得效益,也就要求醫(yī)院必須進行涉及組織構(gòu)架變化、變革部門工作方式的運營管理創(chuàng)新,否則就會患上“大機構(gòu)病”。而以員工的服務(wù)效率及品質(zhì)為核心的中樞網(wǎng)絡(luò)模式架構(gòu),以柔性的召集、協(xié)調(diào)和互動的方式進行組織運作,比層次分明的縱向結(jié)構(gòu)更靈活,更能適應(yīng)需求變化,也更適合醫(yī)院管理。
    4. 2　有利于醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)及基礎(chǔ)管理工作的完善　專科經(jīng)營管理的基礎(chǔ)之一是全成本核算。收入與成本歸屬原則擬定后,正確地將醫(yī)院的全部收入與成本歸入到各部門、科室,并出具每月的財務(wù)損益報表,均須在信息系統(tǒng)的支持下完成。此外,醫(yī)院的基礎(chǔ)管理工作及其信息化程度也相當(dāng)重要,只有將收入與成本正確地歸集到各?？?才能保證經(jīng)營分析的準(zhǔn)確性及價值。
    4. 3　增強醫(yī)院成本分析能力,為醫(yī)院績效管理提供支持及參考　基于歷史等各種原因,我國現(xiàn)有醫(yī)療定價制度及醫(yī)療收費價格制定不盡合理,造成了醫(yī)療成本的不可比,特別是在基本醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)方面明顯低于成本,這不僅不利于調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性,而且給醫(yī)院內(nèi)部控制帶來了難度,使得收入與成本不易配比,臨床科室的直接成本和間接成本不配比,醫(yī)療成本在項目和病種方面不易測算和比較。但通過?？平?jīng)營管理的實施,可以細(xì)化、加強醫(yī)院特別是臨床科室的成本分析,為醫(yī)院構(gòu)建科學(xué)合理的績效管理制度提供依據(jù)。
    4. 4　提高醫(yī)院成本控制力度　醫(yī)療服務(wù)是一種特殊行業(yè),由于供方(醫(yī)務(wù)人員)的專業(yè)性和壟斷性很強,需方(病人)的盲目性和被動性也很強,以及醫(yī)療服務(wù)需求彈性小等特點,使得醫(yī)療服務(wù)的成本不易控制。在醫(yī)療活動中,服務(wù)量的主動權(quán)不在需方,而在供方,供方能夠誘導(dǎo)需求,從而使病種醫(yī)療成本增加。通過?？平?jīng)營損益分析、服務(wù)量及質(zhì)量效率指標(biāo)的管控、單項成本分析、投資效益評估等措施,可加強醫(yī)院對單病種成本及儀器設(shè)備投入的控制,從而降低醫(yī)療成本。
    4. 5　促進醫(yī)院成本核算的科學(xué)性、合理性及準(zhǔn)確性　醫(yī)院是一個復(fù)雜的系統(tǒng),由許多不同科室和各種相關(guān)的保障部門組成,每個學(xué)科或保障部門因?qū)I(yè)不同而使其成本內(nèi)容和表現(xiàn)方式不同。即使在同一學(xué)科,也因?qū)ν患膊〉脑\斷、治療方式不同,使醫(yī)療服務(wù)的成本構(gòu)成有所不同,因此,醫(yī)療服務(wù)成本表現(xiàn)為異常的多樣性。正是由于這種成本的多層性和多樣性,造成的醫(yī)院成本分?jǐn)偟膹?fù)雜和繁瑣,使得醫(yī)院科室成本核算的方法出現(xiàn)多樣性。專科經(jīng)營管理的細(xì)化,能更好地協(xié)助配合醫(yī)院財務(wù)部門的全成本核算,使醫(yī)院的成本核算更能準(zhǔn)確反應(yīng)科室的實際經(jīng)營狀況