病歷質(zhì)量考核辦法
提供者：配置組
發(fā)布時(shí)間：2010/06/20 12:00
一、以病歷為中心，提高醫(yī)療安全，鞏固醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)療服務(wù)的有效性和案件性。擬將質(zhì)量分解為基礎(chǔ)質(zhì)量和水平質(zhì)量?；A(chǔ)質(zhì)量即日常診療及病程觀察活動(dòng)；任何一項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均只有時(shí)間——行為的內(nèi)涵。為確保基礎(chǔ)醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。在全面執(zhí)行既有的規(guī)章制度的基礎(chǔ)上對(duì)我院臨床醫(yī)療活動(dòng)，實(shí)施時(shí)間——行為程序監(jiān)控考核。 二、監(jiān)控及考核項(xiàng)目。
（一）時(shí)間程序：考核10個(gè)點(diǎn)
1、接診時(shí)含住入或轉(zhuǎn)入即刻的時(shí)間及醫(yī)生診視即刻的時(shí)間。
2、醫(yī)囑開(kāi)列時(shí)間。
3、查房時(shí)指查某一病員的具體時(shí)間。
4、醫(yī)囑修改時(shí)間。
5、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間：長(zhǎng)期的以輸液?jiǎn)螢閾?jù)核查，臨時(shí)的以病歷記載時(shí)間核查。
6、病程記錄時(shí)間。
7、病情變化時(shí)間及醫(yī)生到位的準(zhǔn)確時(shí)間。
8、搶救、應(yīng)急處理的準(zhǔn)確時(shí)間。
9、上級(jí)醫(yī)師診視時(shí)間。
10、病人享有病情知情權(quán)，應(yīng)有與病人或家屬溝通的具體時(shí)間，并要求病人在首次病程記錄上簽字。
以上10個(gè)時(shí)間位點(diǎn)要求記錄到日、時(shí)、分。
（二）行為程序：考核23個(gè)位點(diǎn)。
1、醫(yī)囑部分：5個(gè)位點(diǎn)
（1）開(kāi)列時(shí)間及簽名確切清楚。
（2）醫(yī)囑符合治療原則。
（3）符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范。
（4）不得涂改。
（5）執(zhí)行人及執(zhí)行時(shí)間確切清楚。
2、病程記錄部分：18個(gè)位點(diǎn)
（1）首次病程須記錄主要癥狀。
（2）首次病程須記錄主要體征。
（3）首次病程須羅列診斷依據(jù)。
（4）首次病程須明確記錄治療原則。
（5）首次病程記錄須由本院經(jīng)治醫(yī)師完成或?qū)徍撕细窈蠛炄舟E清楚。無(wú)署名記錄不合格。
（6）病程記錄每周須有主任查房分析意見(jiàn)。
（7）須記錄主治醫(yī)師分析意見(jiàn)，每周2次。
（8）明確反映病情變化，必須有生命體征、癥狀，客觀證據(jù)變化情況的記錄。
（9）病程記錄要明確反映治療措施。用藥療效分析、分析意見(jiàn)落實(shí)情況。
（10）反映治療變更動(dòng)因。尤其是臨床用藥要達(dá)到以藥代動(dòng)力學(xué)做指向的層次。
（11）有對(duì)各種（類）檢測(cè)單的分析，分析要充分結(jié)合臨床。
（12）按時(shí)程要求記錄。
（13）診斷術(shù)語(yǔ)以ICD編碼為據(jù)規(guī)范使用。
（14）出院記錄不得涂改或有漏項(xiàng)。
（15）有與病人及家屬溝通的記錄。
（16）患方拒絕接受診療的記錄。
（17）實(shí)施出院病人醫(yī)囑知曉簽字制度。
（18）診斷疾病分主次順序排列，主要疾病排到最前，并發(fā)癥次之，伴隨癥狀排最后。
三、考核辦法。
（一）抽檢病歷不少于開(kāi)放病床位數(shù)的1／3。
（二）受檢病歷由檢查者與科室共同隨機(jī)抽定。
（三）受檢科室安排人員參加考評(píng)。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)溝通交流，確認(rèn)。
四、考核結(jié)果的界定及執(zhí)行。
（一）考核實(shí)行否決制，時(shí)間程序位點(diǎn)和行為程序各1點(diǎn)不合要求者或其中一程序2點(diǎn)不合要求者，視該病歷為不合格病歷。
(二)住院病歷有下列情況者，實(shí)行單項(xiàng)否決，視為不合格病歷。
①診斷與診斷依據(jù)不符合；主訴與現(xiàn)病史脫節(jié)；診斷與治療脫節(jié)。
②無(wú)手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、特殊檢查和治療同意書(shū)、輸血同意書(shū)、化療同意書(shū)。
③術(shù)前小結(jié)(急診手術(shù)除外)和手術(shù)知情同意書(shū)未由術(shù)者或第一助手書(shū)寫(xiě)。
④搶救病人在規(guī)定時(shí)間內(nèi)無(wú)搶救記錄；死亡病人無(wú)死亡前的搶救記錄，相關(guān)時(shí)間未記錄到分鐘。
⑤診療方案存在重大錯(cuò)、漏。
⑥錯(cuò)貼檢查、化驗(yàn)單，引起醫(yī)療糾紛或造成不良后果的。
⑦輸血病歷無(wú)《輸血同意書(shū)》、《輸血記錄單》、《交叉配血單》，輸血前未按規(guī)定檢查肝功+HBSAg、丙肝抗體、HIV抗體、梅毒血清學(xué)檢查的。
（三）對(duì)不合格病歷實(shí)行經(jīng)濟(jì)處罰并限期整改。處罰額度為每份扣罰病歷獎(jiǎng)的2倍。
（四）扣罰的數(shù)額上交院財(cái)務(wù)，不得他用。
（五）考核由醫(yī)務(wù)科完成。臨床科室有權(quán)監(jiān)督考核工作。
（六）門診處方不合格扣20元／張。
（七）各種檢查申請(qǐng)單不合格扣20元／張。
（八）門診病歷書(shū)寫(xiě)不合格扣20元，不寫(xiě)扣40元。
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