第一條 為加強醫(yī)院手術安全管理，指導并規(guī)范醫(yī)院手術部（室）管理工作，保障醫(yī)療安全，根據《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》、《護士條例》和《醫(yī)院感染管理辦法》等有關法律法規(guī)，制定本規(guī)范。

　　第二條 本規(guī)范適用于各級各類醫(yī)院。其他設置手術部（室）的醫(yī)療機構，參照本規(guī)范進行管理。

　　第三條 醫(yī)院應當根據本規(guī)范，完善醫(yī)院手術部（室）管理的規(guī)章制度，加強手術安全管理，保障患者安全，提高醫(yī)療質量。

　　第四條 各級衛(wèi)生行政部門應當加強對醫(yī)院手術安全的管理工作，對轄區(qū)內醫(yī)院手術部（室）的設置與管理進行指導和檢查，保證患者安全和醫(yī)療質量。

　　第二章    基本條件

　　第五條 醫(yī)院手術部（室）應當具備與醫(yī)院等級、功能和任務相適應的場所、設施、儀器設備、藥品、手術器械、相關醫(yī)療用品和技術力量，保障手術工作安全、及時、有效地開展。

　　第六條  手術部（室）應當設在醫(yī)院內便于接送手術患者的區(qū)域，宜臨近重癥醫(yī)學科、臨床手術科室、病理科、輸血科（血庫）等部門，周圍環(huán)境安靜、清潔。

　　醫(yī)院應當設立急診手術患者綠色通道。

　　第七條  手術部（室）的建筑布局應當遵循醫(yī)院感染預防與控制的原則，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。

　　手術部（室）應設有工作人員出入路線、患者出入路線和物流路線，流向合理。

　　第八條 手術部（室）的建筑布局應當分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括手術準備室、手術間、外科刷手區(qū)、麻醉恢復室、無菌物品存放間、器械處理間等。

　　第九條 手術間的數量應當根據醫(yī)院手術科室的床位數及手術量進行設置，滿足醫(yī)院日常手術工作的需要。醫(yī)院應當根據手術種類，設立不同凈化級別的手術間。

隔離手術間應當靠近手術室的入口處，用于感染患者的手術。

　　第十條 手術間內基本設施、藥品配備齊全，儀器、設備、器械等物品完好無損并處于備用狀態(tài)。

　　手術間內部設施、溫控要求應當符合環(huán)境衛(wèi)生學管理和醫(yī)院感染控制的基本要求。

　　第十一條 手術部（室）應當根據手術臺數配備足夠數量的手術室護士，人員梯隊結構合理。

　　三級醫(yī)院手術部（室）護士長應當具備主管護師以上專業(yè)技術職務任職資格和5年以上手術室工作經驗，具備一定管理能力。二級醫(yī)院手術部（室）護士長應當具備護師以上專業(yè)技術職務任職資格和3年以上手術室工作經驗，具備一定管理能力。

　　手術室護士應當接受崗位培訓，掌握手術室專業(yè)的基本知識、基本技能，具備獨立工作能力，熟練掌握無菌操作技術和常見手術的配合技術、手術患者安全管理、手術室醫(yī)院感染預防與控制、手術患者圍手術期護理及手術室護理工作內涵與流程。手術室護士應當定期接受手術室護理知識與技術的再培訓。

　　根據工作需要，手術室可以配備適當數量的輔助工作人員和設備技術人員。

　　第十二條 潔凈手術部的建筑布局、基本配備、凈化標準和用房分級等應當符合《醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范GB50333—2002》的標準，輔助用房應當按規(guī)定分潔凈和非潔凈輔助用房，并設置在潔凈和非潔凈手術部的不同區(qū)域內。

　　第三章  手術安全管理

　　第十三條  手術部（室）應當建立健全保障患者手術安全的各項規(guī)章制度、技術規(guī)范和操作規(guī)程，并嚴格遵守執(zhí)行，確保醫(yī)療質量及患者安全。

　　第十四條  手術部（室）應當與有關臨床科室加強聯系，密切合作，以患者為中心，保證患者圍手術期各項工作的順利進行。

　　第十五條  手術部（室）應當建立手術安全核對制度，并與有關臨床科室共同實施，確保手術患者、手術部位、術式和用物的正確。

　　第十六條  手術部（室）應當建立并實施手術中安全用藥制度，加強特殊藥品的管理，預防用藥差錯。

　　第十七條  手術部（室）應當建立并實施手術患者壓瘡管理制度、手術物品清點制度，有效預防患者在手術過程中的意外傷害，保證患者安全。

第十八條  手術部（室）應當加強消防安全管理，安全使用和妥善保管易燃易爆設備、設施，有效預防患者在手術過程中的意外灼傷，防止發(fā)生火災事故。

　　第十九條 手術部（室）應當制定并完善各類突發(fā)事件應急預案和處置流程，快速有效應對意外事件，提高防范風險的能力，確保醫(yī)療安全。

　　第二十條 手術部（室）應當根據手術分級管理制度，依據手術風險性和難易程度不同安排手術及工作人員。

　　第二十一條 手術部（室）工作人員應當按照病歷書寫有關規(guī)定書寫有關醫(yī)療文書。

　　第四章 醫(yī)院感染預防與控制

　　第二十二條  手術部（室）應當加強醫(yī)院感染管理，建立并落實醫(yī)院感染預防與控制相關規(guī)章制度和工作規(guī)范，并按照醫(yī)院感染控制原則設置工作流程，降低醫(yī)院感染危險。

　　第二十三條  手術部（室）建筑布局和設施應符合環(huán)境衛(wèi)生學和醫(yī)院感染管理的要求。

　　第二十四條  手術部（室）應當通過有效的空氣質量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設備和手術器械的消毒滅菌等措施，減少發(fā)生感染的危險。

　　手術部（室）應當嚴格限制非工作人員的進入。

　　第二十五條  手術部（室）使用手術器械、器具及物品，應當遵循以下原則：（一）手術使用的醫(yī)療器械、器具及物品必須達到滅菌標準。

　?。ǘ┙佑|患者皮膚、粘膜的麻醉器械、器具及物品應當一人一用一消毒。

　?。ㄈ┮淮涡允褂玫尼t(yī)療器械、器具應當符合國家有關規(guī)定，不得重復使用。

　　第二十六條  手術部（室）的工作區(qū)域，應當每24小時清潔消毒一次。手術間手術完畢后，及時進行清潔消毒后才能再次使用。手術間實施連臺手術，必須對手術間工作區(qū)域及接觸患者及其血液、體液的設施、儀器設備、物體表面、手術臺面、燈、地面等進行清潔處理。

　　第二十七條  手術部（室）應當與有關臨床科室共同實施預防手術部位感染的措施，包括手術患者的皮膚準備、血糖控制、合理使用抗菌藥物以及預防患者在手術過程發(fā)生低體溫等與手術部位感染相關的工作。

第二十八條  醫(yī)務人員在實施手術過程中，必須遵守無菌技術原則，并嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施標準預防。

　　第二十九條  手術部（室）應當加強醫(yī)務人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作，制定具體措施，保證必要的防護用品，保障醫(yī)務人員的職業(yè)健康。

　　第三十條  手術部（室）的醫(yī)療廢棄物管理應當按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關規(guī)定進行分類、處理。

　　第五章 質量管理

　　第三十一條 醫(yī)院應當建立健全手術部（室）的各項規(guī)章制度、工作人員崗位職責、技術操作規(guī)范和工作標準，并遵照實施，保證手術患者安全。

　　第三十二條 醫(yī)院應當建立手術部（室）質量管理追溯制度，完善質量過程和關鍵環(huán)節(jié)的管理，加強對手術相關不良事件的報告、調查和分析，提高醫(yī)療質量。

　　第三十三條 各級衛(wèi)生行政部門應當加強對所轄區(qū)域醫(yī)院手術部（室）工作的檢查與指導，促進手術部（室）工作質量的持續(xù)改進。