為提高我市醫(yī)政管理人員的綜合素質(zhì)、管理水平、深入開展“醫(yī)院管理年”活動(dòng)，市衛(wèi)生局組織我市相關(guān)醫(yī)政管理人員共6人，于7月7日－12日參加中國醫(yī)師協(xié)會在成都舉辦的

“2006年醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制與病人安全高級研討班”。通過學(xué)習(xí)，我們感到受益匪淺，對在社會主義初級階段的市場經(jīng)濟(jì)條件下，非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位、面臨任務(wù)等有了更新更深刻的認(rèn)識，對如何管理醫(yī)院和管理方法有所掌握。

    一、非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營平臺的變革

（一）非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制時(shí)期

1.社會主義體制下的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)

社會主義體制決定了公立醫(yī)院的非營利性、福利性、公益性。政府舉辦醫(yī)院，醫(yī)院必須在此框架下完成相應(yīng)的義務(wù)和責(zé)任。

2005年在全國開展的醫(yī)院管理年活動(dòng)，進(jìn)一步明確了醫(yī)院辦院方向，政府要求醫(yī)院牢記服務(wù)宗旨，樹立“以病人為中心”的理念，規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)療質(zhì)量，

降低醫(yī)療費(fèi)用。

2006年繼續(xù)深入開展醫(yī)院管理年活動(dòng)的指導(dǎo)思想：堅(jiān)持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”，堅(jiān)持把注重社會效益，維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和

諧醫(yī)患關(guān)系放在第一位。

2.市場經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)院

我國的市場經(jīng)濟(jì)體制的建立、完善、駕馭過程中，醫(yī)

院必須順應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)，迎接來自市場的挑戰(zhàn)！醫(yī)療服務(wù)市場由賣方市場轉(zhuǎn)向買方市場，病人可以自由選擇醫(yī)院、選擇醫(yī)生、選擇護(hù)士；病人要求知情權(quán)，參與治療過程，對醫(yī)療服

務(wù)的需求發(fā)生深刻的變化。

加入WTO，促進(jìn)醫(yī)療市場開放；我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)

療衛(wèi)生體制和藥品流通體制三項(xiàng)改革，醫(yī)療市場競爭越來越激烈，醫(yī)院面臨前所未有的挑戰(zhàn)。

（二）醫(yī)院“迎戰(zhàn)”所必須具備的要素

1. 醫(yī)院成長過程中的基本“三要素”：技術(shù)、營銷、管理。

醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)院生存和發(fā)展基石，是政府對醫(yī)院的醫(yī)療安全保證的要求，更是廣大人民群眾的根本利益體現(xiàn)。

發(fā)展適宜的醫(yī)療技術(shù)，切實(shí)解決廣大人民群眾“看病難”、“看病貴”，是社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制時(shí)期，政府對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求，也是醫(yī)院必須承擔(dān)起的社會責(zé)任。

營銷是市場經(jīng)濟(jì)的手段，醫(yī)院的發(fā)展必須進(jìn)行營銷，在營銷中，把社會主義的醫(yī)院非營利性、福利性、公益性放在首要位置，使人民群眾更好掌握和利用醫(yī)療信息、方便就診和醫(yī)療。    管理是醫(yī)院發(fā)展的必須方法，管理出秩序，保證醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量。

    2.醫(yī)院的內(nèi)涵管理建設(shè)要求：

⑴向管理要質(zhì)量、要秩序、要人才、要紀(jì)律、要效率、要效益，這樣才有發(fā)展力。

⑵要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要把主要精力用于醫(yī)院管理工作，積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。

⑶強(qiáng)調(diào)醫(yī)院管理者要通過每個(gè)環(huán)節(jié)和流程的管理，將醫(yī)院的各種資源有效地協(xié)調(diào)和利用起來，使醫(yī)院管理不斷走向法制化、規(guī)范化、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化。

二、醫(yī)院的質(zhì)量管理體系

  醫(yī)院在激烈的競爭中立于不敗之地的根基是：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、人性化服務(wù)、醫(yī)療費(fèi)用、核心競爭力等。而這些有賴于先進(jìn)的管理理論和方法。

（一）   ISO9000質(zhì)量管理體系

1.基本思想

⑴控制：即對醫(yī)院產(chǎn)品形成的全過程——從患者就醫(yī)、門診、住院到出院服務(wù)進(jìn)行控制。任何一件事物都是由過程組成的，只要對醫(yī)院產(chǎn)品形成的全過程進(jìn)行控制并達(dá)到過程質(zhì)量要求，醫(yī)院產(chǎn)品的質(zhì)量就有了保證。

⑵預(yù)防：通過對醫(yī)院產(chǎn)品形成的全過程進(jìn)行控制以及建立并有效運(yùn)行自我完善機(jī)制達(dá)到預(yù)防不合格，從根本上減少或消除不合格。

2.質(zhì)量定義：一組固有特性滿足要求的程度。其核心是滿足要求的程度。

3.醫(yī)院有關(guān)的ISO9000國際標(biāo)準(zhǔn)

ISO9000－2K醫(yī)院指南、ISO13485（醫(yī)療器械專用要求）、

ISO15189（臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量及能力管理規(guī)范）。

4.ISO針對醫(yī)院的含義：通過建立并持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量管理體系，來穩(wěn)定提供滿足患者，相關(guān)人群需求，法律法規(guī)要求的醫(yī)療服務(wù)。即始于顧客的需求，終于顧客的滿意。

5.持續(xù)改進(jìn)（專門模塊）：對質(zhì)量管理體系進(jìn)行監(jiān)測，測量，內(nèi)容包括顧客滿意度，內(nèi)部審核，過程監(jiān)視和測量，產(chǎn)品的監(jiān)視和測量，不合格產(chǎn)品控制，數(shù)據(jù)分析，持續(xù)改進(jìn)諸多方面。

6.實(shí)踐過程中注意問題

⑴ISO族標(biāo)準(zhǔn)是科學(xué)、先進(jìn)、系統(tǒng)管理方法，但不是專門為某一行業(yè)或部門制定的，是全體實(shí)用性，原則性強(qiáng)調(diào)做什么，而不是規(guī)定如何做。

⑵ISO族標(biāo)準(zhǔn)缺乏對醫(yī)院的針對性，強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持統(tǒng)一的質(zhì)量管理程序，保證產(chǎn)品和服務(wù)始終如一，但醫(yī)療行業(yè)服務(wù)對象的病人永遠(yuǎn)不會“整齊劃一”。

⑶ISO族標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用必須和本單位情況相結(jié)合。經(jīng)多家醫(yī)院驗(yàn)證，該標(biāo)準(zhǔn)適用實(shí)驗(yàn)室和輔助科室；而醫(yī)療護(hù)理，院感，醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施過程中產(chǎn)生諸多的不合適。

（二）六西格瑪管理模式

1. 內(nèi)涵：衡量一個(gè)服務(wù)或流程達(dá)到其質(zhì)量目標(biāo)程度的一種統(tǒng)計(jì)量。提供一個(gè)基于流程并不斷改善的方法。

2. 核心是通過一套以統(tǒng)計(jì)學(xué)為依據(jù)的數(shù)據(jù)分析，測量問題，分析原因，改進(jìn)優(yōu)化和控制結(jié)果（定義，測量，分析，改進(jìn)和提高5個(gè)步驟），使企業(yè)運(yùn)行能力達(dá)到最佳境界。

3. 該流程可用于每一個(gè)環(huán)節(jié)的不斷改進(jìn)，使控制目標(biāo)達(dá)到“零缺欠”。

4. 以事實(shí)和數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，具有科學(xué)理論基礎(chǔ)和嚴(yán)格定義的方法和步驟，提供大量實(shí)用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析工具和團(tuán)隊(duì)合工具，避免管理的主觀和模糊性，方法科學(xué)，可操作性強(qiáng)，具有較強(qiáng)的說服力。

5. 應(yīng)用：醫(yī)療質(zhì)量管理（提高門診確診率，處方合格率等）；提高醫(yī)院運(yùn)作效率（縮短掛號，候診，繳費(fèi)，取藥的等候時(shí)間以及對住院，出院流程的改造），可用于生產(chǎn)能力，員工和患者的滿意度管理。

6. 局限性:管理人員素質(zhì)要求高，臨床樣本不足限制使用。

（三）臨床路徑

1.原理:美國波士頓醫(yī)療中心20世紀(jì)80年代研制加快照顧/臨床醫(yī)療服務(wù)。以疾病診斷相關(guān)分類法（DRG）為基礎(chǔ)的與復(fù)制環(huán)境探索一種費(fèi)用低廉，質(zhì)量保證的服務(wù)方法與模式。

2.內(nèi)涵：臨床診療規(guī)范化管理方式，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，循證醫(yī)學(xué)思想的醫(yī)療管理模式。針對疾病或手術(shù)，以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)，診斷，檢查，用藥，治療，護(hù)理，飲食指導(dǎo)，教育，出院計(jì)劃等理想手段為縱軸，制定標(biāo)準(zhǔn)化的治療護(hù)理流程。運(yùn)用圖表的形式來提供有序和有效的照顧，以控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用，是一種綜合多學(xué)科多專業(yè)的主要臨床干預(yù)措施的疾病醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)。

3.一種有限的個(gè)性化治療方案，需要磨合和經(jīng)費(fèi)，存在“方案僵化，過程簡單化”等問題，限制臨床思維和創(chuàng)新能力。外科應(yīng)用多，適用發(fā)病率高，費(fèi)用比重大，診斷明確，治療和處置差異小的手術(shù)病例。

（四）JCI標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院質(zhì)量管理新體系

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審聯(lián)合委員會國際部1998年成立。目前世界唯一在醫(yī)療范圍領(lǐng)域建立國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并依據(jù)該標(biāo)準(zhǔn)對世界醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行評審的機(jī)構(gòu)。15國家和地區(qū)的52家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府部門進(jìn)行指導(dǎo)和評審。

2.JCI《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)和以醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)兩部分。

⑴第一部分在患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)中，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須對患者提供的醫(yī)療服務(wù)，評估，醫(yī)療護(hù)理，健康教育，患者及家屬的權(quán)利保障等方面指定了詳細(xì)的標(biāo)準(zhǔn)；

⑵第二部分則是針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理質(zhì)量指定了包括質(zhì)量改進(jìn)，醫(yī)療安全，醫(yī)院內(nèi)感染控制，設(shè)置管理，部門管理，信息管理，員工教育等方面的標(biāo)準(zhǔn)。

⑶該標(biāo)準(zhǔn)處處體現(xiàn)保護(hù)患者權(quán)利，以患者為中心的服務(wù)理念，把患者的利益放在首要的位置，在編排順序上就可以反映出這一鮮明特點(diǎn)，把“以患者為中心的標(biāo)準(zhǔn)”作為第一部分提出。JCI標(biāo)準(zhǔn)是專門為醫(yī)院評審制定的，無論在術(shù)語應(yīng)用，內(nèi)容選擇和基本選擇的提出方面，都能反映出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵的變化。注重事件的評估及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測是該標(biāo)準(zhǔn)的另一特色，標(biāo)準(zhǔn)首先要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)對自身正確的評估，包括其有能力收治病人的范圍，數(shù)量等，不能滿足患者醫(yī)療需求時(shí)要有相關(guān)程序解決問題。此外，標(biāo)準(zhǔn)為保證醫(yī)療質(zhì)量對醫(yī)療程序及護(hù)理處置做了嚴(yán)格規(guī)定，并且重視院內(nèi)感染的控制與預(yù)防。

三、醫(yī)院管理與《醫(yī)院管理評價(jià)指南》

（一）醫(yī)院質(zhì)量管理

1. 醫(yī)院質(zhì)量＝技術(shù)質(zhì)量＋功能質(zhì)量＝醫(yī)療效果＋病人滿意

在醫(yī)院質(zhì)量中，醫(yī)療效果與病人滿意是兩個(gè)非常重要的內(nèi)容，醫(yī)院質(zhì)量不僅包括醫(yī)療效果，而且包括病人滿意。這是醫(yī)療服務(wù)相互聯(lián)系、相互作用、不可缺少的兩個(gè)方面。

2. 病人滿意中蘊(yùn)涵著應(yīng)有的醫(yī)療效果，醫(yī)療效果以病人滿意為指導(dǎo)，體現(xiàn)病人滿意的要求，醫(yī)院質(zhì)量要將兩者整合在一起，成為渾然一體。

3.醫(yī)療效果特指醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量通常是指醫(yī)院的臨床診療技術(shù)、臨床護(hù)理及臨床各項(xiàng)醫(yī)技工作等作用于病人機(jī)體所反映的質(zhì)量特性總和。實(shí)際上，就是醫(yī)院全部工作所取得的醫(yī)療效果優(yōu)劣的集中表現(xiàn)。

醫(yī)療質(zhì)量具體包括：①診斷是否正確、及時(shí)、全面；②治療是否及時(shí)、有效、徹底；③療程長短；④有無因醫(yī)護(hù)及其它服務(wù)措施不當(dāng)，而給病人造成不應(yīng)有的痛苦、損害、感染等，及其程度如何。

病人滿意特指服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量為病人感知的質(zhì)量，通常是指病人及其相關(guān)人在醫(yī)院診斷、治療、康復(fù)過程中對其要求（即明示的、通常隱含的或必須履行的需求或期望）已被滿足的程度的感受。

醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的結(jié)果有三種：①病人在醫(yī)院過程的實(shí)際感知達(dá)到了其預(yù)期的要求為滿意質(zhì)量；②如果病人的實(shí)際感知沒有達(dá)到其預(yù)期的要求為不滿意質(zhì)量；③如果病人的實(shí)際感知超過了其預(yù)期的要求為驚喜質(zhì)量。

醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量在不同性質(zhì)、不同等級、不同規(guī)?；蛘卟煌?wù)對象的醫(yī)院都是不同的，這是因?yàn)獒t(yī)院服務(wù)對象的不同，其要求也不同；再有醫(yī)院的性質(zhì)、等級、規(guī)模等不同其提供的醫(yī)療服務(wù)能力也不同。

因此，不同的醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量管理設(shè)計(jì)時(shí)，一定要注意采用個(gè)性滿足標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行符合本醫(yī)院實(shí)際情況的整合管理。

（二）《醫(yī)院管理評價(jià)指南》

1.臨床科室質(zhì)控關(guān)鍵環(huán)節(jié)

（1）危重病人管理（質(zhì)控點(diǎn)）

（2）圍手術(shù)期病人管理（質(zhì)控點(diǎn)）

（3）急救管理（質(zhì)控點(diǎn)）

（4）輸血與藥物不良反應(yīng)的處理（質(zhì)控點(diǎn)）

（5）有創(chuàng)診療操作的管理（質(zhì)控點(diǎn)）

（6）科室感染管理（質(zhì)控點(diǎn)）

（7）科室設(shè)施、設(shè)備安全管理（質(zhì)控點(diǎn)）

（8）科室病案質(zhì)量管理（質(zhì)控點(diǎn)）

（9）科室護(hù)理質(zhì)量管理（質(zhì)控點(diǎn)）

（10）重點(diǎn)病種質(zhì)量監(jiān)測與評價(jià)（質(zhì)控點(diǎn)）

（11）科室風(fēng)險(xiǎn)管理（質(zhì)控點(diǎn)）

2.臨床科室關(guān)鍵路徑質(zhì)控點(diǎn)

（1）診斷路徑（關(guān)鍵控制點(diǎn)）

（2）輔助檢查路徑（關(guān)鍵控制點(diǎn)）

（3）各種處置路徑（關(guān)鍵控制點(diǎn)）

（4）病案管理路徑（關(guān)鍵控制點(diǎn)）

（5）標(biāo)本管理路徑（關(guān)鍵控制點(diǎn)）

3.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）

重在過程和系統(tǒng)的不斷改進(jìn)與互動(dòng)，從不斷地改善作業(yè)流程中增強(qiáng)病人滿意。主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（1）非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（2）手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（3）門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（4)急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（5）重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

(６)傳染病管理

(７)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

(８)病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

(９)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

(10)藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

(11)輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

(12)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

(13)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（14）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（三）醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)化

1.醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：如疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，疾病轉(zhuǎn)歸判定標(biāo)準(zhǔn)，病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，處方書寫規(guī)定，各種疾病護(hù)理常規(guī)，一般醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，專科專業(yè)診療技術(shù)操作常規(guī)，基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理及特別護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)，醫(yī)技各項(xiàng)技術(shù)操作常規(guī)等。

2.質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)：如管理職責(zé)，資源管理，產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)，測量、分析和改進(jìn)等醫(yī)院質(zhì)量措施實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

3.醫(yī)院評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：如醫(yī)院建設(shè)、醫(yī)院管理、醫(yī)療技術(shù)、工作質(zhì)量、服務(wù)水平、成本效益、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等綜合評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

（四）醫(yī)院質(zhì)量管理與評價(jià)

1.目前，我國醫(yī)院的質(zhì)量管理還很稚嫩，雖有醫(yī)德主導(dǎo)的傳統(tǒng)優(yōu)勢，但正在經(jīng)受市場經(jīng)濟(jì)的沖擊，醫(yī)院的質(zhì)量熱情常常是反應(yīng)性的、陣發(fā)性的，仍熱衷于質(zhì)量活動(dòng)月，出事了就組織“假如我是病人”的討論。我國醫(yī)院的質(zhì)量管理不是某個(gè)方面存在問題，而是觀念、理論與方法的全面缺陷，所以，學(xué)習(xí)、引進(jìn)國外先進(jìn)管理方法肯定有用。

2.醫(yī)院評審與質(zhì)量管理認(rèn)證是互補(bǔ)關(guān)系。醫(yī)院評審是行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，也是運(yùn)營狀態(tài)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，接受評審無可選擇，但是具有行業(yè)的局限性，缺少了質(zhì)量管理的專業(yè)性。ISO9000等認(rèn)證特指是質(zhì)量管理，而且是國際性的。兩者不能相互取代。

3.目前，國際上認(rèn)證多元化是發(fā)展趨勢，通過認(rèn)證追求卓越，財(cái)力充足、精力旺盛的醫(yī)院，不妨多接受一些認(rèn)證，但要慎重選擇，安排得當(dāng)。

總之，服務(wù)與質(zhì)量同步，意識與標(biāo)準(zhǔn)同行。保證醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的社會責(zé)任。質(zhì)量，性命攸關(guān)，是醫(yī)院的生命線，是醫(yī)院生存與發(fā)展永恒的主題。醫(yī)院質(zhì)量管理體系的建立與運(yùn)行，將使醫(yī)院的各項(xiàng)管理滿足醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院生存、發(fā)展的需要。醫(yī)院管理者應(yīng)不斷地根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外環(huán)境的變化，適時(shí)地調(diào)整醫(yī)院未來的管理問題，如管理體制、管理原則、管理方法等新的舉措，在決定管理決策時(shí)要積極發(fā)揮群體智慧，把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，通過改革使醫(yī)院得到不斷的發(fā)展，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，不斷滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

王松柏、梁學(xué)忠、李紹強(qiáng)、肖衍泉、章光華、傅志雄