[摘  要]  美國是世界上實(shí)行市場主導(dǎo)型醫(yī)療保障體制國家的典型代表 ， 其醫(yī)療保障體制具有市場化、分散性、復(fù)雜性和混合性等特點(diǎn) ， 但同時面臨著醫(yī)療費(fèi)用急劇上漲、效率相對低下和公平性不足等問題。為解決這些問題 ， 美國醫(yī)療保障體制處于不斷改革之中。本文首先分析了美國醫(yī)療保障體制面臨的問題 ， 然后重點(diǎn)介紹20世紀(jì)90年代克林頓政府的醫(yī)療改革方案和21世紀(jì)初小布什政府的醫(yī)療改革思路 ， 最后對這些改革方案進(jìn)行評析。 
[ 關(guān)鍵詞 ]   醫(yī)療保障體制改革;管理型醫(yī)療;有管理的競爭;健康儲蓄帳戶 
一、美國醫(yī)療保障體制面臨的問題 
(一)日益上漲的醫(yī)療費(fèi)用開支 
1991年 ， 美國在醫(yī)療保健上的開支是7520億美元 ， 占GDP的13.2% ， 遠(yuǎn)高于世界上其它國家。與此同時 ， 美國的醫(yī)療費(fèi)用開支呈逐年增長的趨勢 ， 預(yù)計(jì)在2015年將占GDP的的20%[1]。 
日益上漲的醫(yī)療費(fèi)用開支給美國醫(yī)療體制的運(yùn)行帶來了一系列問題。第一 ， 給政府財(cái)政帶來巨大的壓力。美國醫(yī)療保險(xiǎn)體制有政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和私人醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃組成 ， 私人醫(yī)療保險(xiǎn)占主導(dǎo)地位。在現(xiàn)行的體制下 ， 雖然實(shí)際的保險(xiǎn)和治療服務(wù)是由為數(shù)眾多、形形色色的私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、盈利性醫(yī)院或其他組織來提供 ， 但政府通過直接或間接方式負(fù)擔(dān)了一半以上的醫(yī)療費(fèi)用 ， 聯(lián)邦政府財(cái)政壓力不堪重負(fù)。第二 ， 醫(yī)療費(fèi)用開支的上漲將會導(dǎo)致以雇主為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)體制面臨崩潰危機(jī)。由于美國的私人醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃主要是自愿的、以雇主為基礎(chǔ)的保險(xiǎn)。醫(yī)療費(fèi)用開支的上漲一方面導(dǎo)致了工人投保費(fèi)用的增加 ， 這會將更多經(jīng)濟(jì)上并不富裕的工人排除在現(xiàn)行保障體制之外。另一方面導(dǎo)致雇主不得不花費(fèi)大量的成本來 “ 篩選 ” 工人 ， 從而使現(xiàn)行的雇主健康保險(xiǎn)遇到 “ 逆向選擇 ” 的挑戰(zhàn)[2]。 
美國醫(yī)療費(fèi)用開支的上漲是由諸多原因引起的。第一 ， 醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步是醫(yī)療費(fèi)用開支增加的主要原因。在醫(yī)療領(lǐng)域 ， 技術(shù)的進(jìn)步通常會導(dǎo)致費(fèi)用的增加 ， 而不是下降。由于先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、藥物研制周期長、成本高 ， 用于治療必然會帶來費(fèi)用的上漲。Newhouse的研究表明 ， 醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步對美國醫(yī)療費(fèi)用開支上漲的貢獻(xiàn)份額高達(dá)75%[3 - 4]。第二 ， 美國醫(yī)療保障體制的分散性、混合性和復(fù)雜性導(dǎo)致管理復(fù)雜程度的提高 ， 這在一定程度上造成管理費(fèi)用的增加。由于居民個人偏好不同 ， 參加的保險(xiǎn)的項(xiàng)目和種類各異 ， 各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間互相爭奪顧客 ， 提高盈利水平 ， 勢必花費(fèi)大量費(fèi)用來”甄別”逆向選擇 ， 這必然會產(chǎn)生大量的交易費(fèi)用。同時 ， 保障體制的復(fù)雜性導(dǎo)致各種保險(xiǎn)代理機(jī)構(gòu)、中介服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)運(yùn)而生 ， 各種管理手段、技術(shù)復(fù)雜多樣。從而造成保險(xiǎn)環(huán)節(jié)增多 ， 成本加大 ， 造成保險(xiǎn)費(fèi)用上升。據(jù)統(tǒng)計(jì) ， 保險(xiǎn)管理費(fèi)用平均大約占總賠償額的15% ， 而整個保障體制的管理成本約占美國醫(yī)療費(fèi)用開支的13%[5 - 6]。 
第三 ， 防御性醫(yī)療(DefensiveMedicine)也是造成醫(yī)療費(fèi)用開支增加的主要原因。在美國現(xiàn)行法律框架下 ， 醫(yī)療服務(wù)提供者會因?yàn)獒t(yī)療程序或某種疾病的診斷過失而遭到起訴。為了降低這一風(fēng)險(xiǎn) ， 醫(yī)療服務(wù)提供者可能會實(shí)施一些不必要的檢查或治療程序。防御性醫(yī)療給醫(yī)療體制運(yùn)行增加了成本。直接的醫(yī)療過失成本占總費(fèi)用支出的1% ， 不必要的檢查和治療程序估計(jì)占醫(yī)療費(fèi)用支出的3%[7]。最新資料表明 ， 防御性醫(yī)療每年給美國財(cái)政多增加了約280億美元的支出。 
(二)運(yùn)行效率相對低下 
醫(yī)療費(fèi)用開支的上漲 ， 導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不斷上漲 ， 成為政府、企業(yè)、個人的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) ， 一些企業(yè)、個人只好降低保障水平 ， 甚至放棄參加保險(xiǎn) ， 從而造成美國人獲得醫(yī)療服務(wù)的總體水平反而是低的 ， 實(shí)際的平均健康水平和平均醫(yī)療質(zhì)量還低于許多發(fā)達(dá)國家 ， 這與美國高額的醫(yī)療費(fèi)用開支極不相稱。與加拿大、英國、法國等發(fā)達(dá)國家現(xiàn)有的醫(yī)療體制相比 ， 美國的人均醫(yī)療費(fèi)用開支遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他發(fā)達(dá)國家 ， 幾乎是法國的2倍 ， 英國的2.5倍。但是 ， 在預(yù)期壽命和嬰兒死亡率等基本健康指標(biāo)上 ， 美國卻比英國差很多。WHO的2000年部分國家醫(yī)療保障制度指標(biāo)排名也顯示美國在被統(tǒng)計(jì)的191個國家里人均支出排名第一位 ， 而國民總體健康水平卻只有72位 ， 這反映了美國醫(yī)療保障體制運(yùn)行效率低下[8]。 
(三)公平性不足 
美國醫(yī)療保障體制的不公平性主要體現(xiàn)在:第一 ， 覆蓋面不足?，F(xiàn)行的醫(yī)療保障體制為65歲以上的老年人以及殘疾人提供近乎免費(fèi)的醫(yī)療照顧計(jì)劃和醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃 ， 覆蓋了40%的美國人口。然而 ， 這種主要依靠市場機(jī)制調(diào)節(jié) ， 強(qiáng)調(diào)個人自由與個人選擇 ， 且以雇主投保為基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系在覆蓋面上有很大的缺陷。據(jù)統(tǒng)計(jì) ， 美國沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人在1997年達(dá)4340萬人左右 ， 約占人口的16.1%;而窮困人群中的31.6%和兒童中的30%左右沒有醫(yī)療保險(xiǎn)[6]。到2002年底 ， 美國仍有15.2%的人口(約4360萬人)沒有任何醫(yī)療保障 ， 他們在生病時只能寄希望于醫(yī)療求助 ， 或以大大高于平均成本的價格購買應(yīng)急醫(yī)療保險(xiǎn)。第二 ， 醫(yī)療開支結(jié)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不公平。在2003年 ， 20%的美國人花掉了80%的治療費(fèi)用 ， 其中1%人的開銷占了總額的22% ， 還有一半美國人沒有發(fā)生任何醫(yī)療費(fèi)用 ， 現(xiàn)有的體制是較少的人花費(fèi)了更多的資源。參加保險(xiǎn)的人可以獲得極好的醫(yī)療保障 ， 能享受現(xiàn)代醫(yī)藥科技提供的各種服務(wù)。相反 ， 沒有參加保險(xiǎn)的人得到的保障卻很差 ， 甚至沒有任何保障 ， 獲得的服務(wù)也很少。第三 ， 不同性別和種族的人在享受醫(yī)療服務(wù)上的不公平性。Schulmanetal.研究了不同種族和性別享受醫(yī)療服務(wù)的差異 ， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)種族和性別因素對接受的醫(yī)療服務(wù)有顯著影響。Schneideretal.的研究表明 ， 與白人相比 ， 黑人通常享受較少的醫(yī)療服務(wù)[9]。 
二、美國醫(yī)療保障體制改革 
美國實(shí)行的是市場主導(dǎo)型的醫(yī)療保障體制 ， 醫(yī)療服務(wù)的需求和供給通過市場機(jī)制來解決。既然已是高度市場化 ， 美國醫(yī)療保障體制改革的重點(diǎn)已不再是引入市場機(jī)制 ， 而是如何在現(xiàn)有的市場機(jī)制下通過加強(qiáng)管理來提高效率[10]。事實(shí)上 ， 自1970年以來 ， 美國醫(yī)療服務(wù)業(yè)興起所謂的 “ 管理型醫(yī)療 ” (managedcare) ， 力圖降低醫(yī)療費(fèi)用 ， 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。管理型醫(yī)療的最大特點(diǎn)在于醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付制、醫(yī)療保險(xiǎn)與服務(wù)有機(jī)結(jié)合、醫(yī)療費(fèi)用和質(zhì)量控制實(shí)現(xiàn)平衡。因此 ， 與傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者分開的運(yùn)作模式相比 ， 管理型醫(yī)療將能夠有效地控制醫(yī)療服務(wù)供方的道德風(fēng)險(xiǎn) ， 因此將更有市場競爭力。管理型醫(yī)療組織的典型代表有健康維護(hù)組織(HMO)和優(yōu)先提供者組織(PPO)。在HMO模式下 ， 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者是一體化的 ， 購買HMO保單的參保者只能在該組織所屬的醫(yī)院中接受服務(wù) ， 醫(yī)生是該組織的雇員。PPO的特點(diǎn)是 ， 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)同一批醫(yī)療服務(wù)提供者結(jié)成網(wǎng)絡(luò)式聯(lián)盟。1973年 ， 美國國會通過HMO法案 ， 自此以后 ， 管理型醫(yī)療組織獲得巨大的發(fā)展。在1980年 ， 僅有大約5%的美國人加了管理型醫(yī)療組織 ， 但是到了1993年 ， 70%的醫(yī)療保險(xiǎn)參保者選擇了管理型醫(yī)療組織。 
進(jìn)入20世紀(jì)90年代 ， 醫(yī)療保障體制改革再次成為美國社會政治生活中的一大熱點(diǎn)問題。為了改變美國醫(yī)療保障體制缺乏普遍覆蓋的局面 ， 克林頓曾經(jīng)在其第一任期內(nèi)試圖推動一項(xiàng)全方位的衛(wèi)生體制改革方案?？肆诸D改革方案的核心是引入社會保險(xiǎn)的要素 ， 力圖建立一個雇主繳費(fèi)型的強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃 ， 從而實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保障覆蓋。改革方案的理論基礎(chǔ)是A.C.Enthoven提出的 “ 有管理的競爭 ” (managedcompetition)理論。其要旨是在加強(qiáng)競爭的基礎(chǔ)上同時加強(qiáng)管理 ， 在確保美國醫(yī)療質(zhì)量且具有可選擇性的同時實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的普遍覆蓋和促使醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用降低。主要內(nèi)容是: 
1.改革目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)全民覆蓋和控制費(fèi)用。 
2.改革途徑是重新組織醫(yī)療保健市場 ， 增加消費(fèi)者選擇權(quán) ， 引入市場機(jī)制來控制醫(yī)療費(fèi)用。 
首先是建立地區(qū)性健康聯(lián)盟(HealthAlliance)。 
個人可以通過當(dāng)?shù)氐貐^(qū)性聯(lián)盟購買健康保障。地區(qū)性聯(lián)盟可以提供任意數(shù)量的符合規(guī)定的健康計(jì)劃 ， 但需要滿足如下條件:至少有一個計(jì)劃是傳統(tǒng)的付費(fèi)服務(wù)計(jì)劃 ， 個人可以任意選擇健康保護(hù)提供者;每個計(jì)劃都必須提供標(biāo)準(zhǔn)給付集合并使用上述費(fèi)用分擔(dān)方式。各州必須保證在特定地區(qū)內(nèi)向每位有資格的居民至少提供一個健康計(jì)劃。每個計(jì)劃必須按社區(qū)費(fèi)率收取保費(fèi)。相同家庭類型的購買者保費(fèi)相同。其次 ， 該計(jì)劃允許大雇主、大型雇主聯(lián)合計(jì)劃或大型農(nóng)村電力或電話公司保留在區(qū)域性聯(lián)盟之外 ， 并組建各自的公司聯(lián)盟從而向其雇員提供保障。建立自已的公司聯(lián)盟可以進(jìn)行自保計(jì)劃 ， 或與州政府批準(zhǔn)的健康計(jì)劃合作 ， 或同時使用兩種方式。公司聯(lián)盟的保費(fèi)可以按社區(qū)費(fèi)率、調(diào)整的社區(qū)費(fèi)率或經(jīng)驗(yàn)費(fèi)率決定。 
3.該計(jì)劃強(qiáng)制所有的公司提供保險(xiǎn) ， 規(guī)定雇主必須為每個雇員提供至少80%的保險(xiǎn)金額 ， 其余的20%由雇員自己支付。 
4.該計(jì)劃規(guī)定 ， 政府應(yīng)對小企業(yè)給予補(bǔ)助 ， 并給失業(yè)者、窮人醫(yī)療救助。為籌集這筆?？?nbsp;， 方案計(jì)劃削減老年人補(bǔ)助規(guī)模 ， 將香煙稅從每盒25美分增加到1美元 ， 對那些不參加健康同盟的大公司課以1%的工資稅等。 
克林頓醫(yī)療改革方案由于受到保險(xiǎn)業(yè)界和公眾的普遍反對而在1994和1995年被國會否決。2001年小布什政府上臺后 ， 主張以更加市場化來改革美國的醫(yī)療保障體制 ， 建立一個美國人民能負(fù)擔(dān)起的、透明的、可攜帶的和有效率的醫(yī)療保障體制。在21世紀(jì)醫(yī)療保健改革6(ReformingHealthCareforthe21stCentury)報(bào)告中[1] ， 布什宣稱要建立一個 “ 讓人民能負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用 ， 使家庭得到更好的保險(xiǎn) ， 對自己健康的決定有更大的控制權(quán) ” 的醫(yī)療保障體制 ， 主張從推廣健康儲蓄賬戶、引入聯(lián)合健康計(jì)劃、改革醫(yī)療責(zé)任事故相關(guān)法律制度和采用新信息技術(shù)來改革美國的醫(yī)療保障體制。
1.推廣健康儲蓄帳戶(HealthSavingsAccounts)。健康儲蓄帳戶是專門用于支付個人衛(wèi)生保健費(fèi)用的帳戶。其基本思路是 ， 消費(fèi)者可以不購買昂貴的、廣泛的健康保險(xiǎn) ， 而是購買比較便宜的高額稅款起付線的意外醫(yī)療保險(xiǎn) ， 并把節(jié)省下的錢存起來 ， 然后可以選擇如何把省下來的錢花在個人開支上。健康儲蓄帳戶年底節(jié)余的錢可以取出 ， 用于個人消費(fèi)[11]。 
在小布什政府的改革方案中 ， 個人可以自由選擇是否加入健康儲蓄帳戶。無論是單獨(dú)加入 ， 或是在企業(yè)時加入 ， 都享受同樣的稅收優(yōu)惠。參加健康儲蓄帳戶的家庭享受15000美元的減稅額度 ， 單個人則有7500美元的減稅額。減稅降低現(xiàn)有的保險(xiǎn)價格 ， 能激勵更多的人去建立健康儲蓄帳戶。而那些通過雇主獲得了高級保險(xiǎn)的人 ， 其保險(xiǎn)價值超過15000美元的部分則必須交稅。這樣 ， 鼓勵了人們買便宜的保險(xiǎn) ， 從而降低醫(yī)療費(fèi)用。 
同時 ， 為了改變目前健康保險(xiǎn)的不可攜帶性所帶來的 “ 工作鎖定 ”（ JobLock) ， 改革方案規(guī)定健康保險(xiǎn)可以隨個人跨企業(yè)、跨州 “ 攜帶 ” 使其具有可攜帶性(portability)。這無疑將會增加勞動力市場的流動性和降低運(yùn)作成本。 
2.引入聯(lián)合健康計(jì)劃(AssociationHealthPlans;AHPs) ， 以鼓勵更多的中小企業(yè)購買健康保險(xiǎn)。通過聯(lián)合健康計(jì)劃 ， 可以使眾多的中小企業(yè)聯(lián)合起來 ， 增強(qiáng)他們和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的談判實(shí)力和討價還價能力 ， 從而降低小企業(yè)的保險(xiǎn)費(fèi)用 ， 擴(kuò)大保險(xiǎn)的覆蓋范圍。 
3.進(jìn)行醫(yī)療責(zé)任事故法律的改革。其目的在于降低醫(yī)生進(jìn)行防御性醫(yī)療的可能性。改革將把醫(yī)療事故導(dǎo)致的非經(jīng)濟(jì)上損害的賠償額限定在一定的范圍之內(nèi) ， 并確保過去的案件不會在將來重新被訴訟。這將降低由防御性醫(yī)療所造成的醫(yī)療費(fèi)用開支。 
4.推廣電子健康病歷 ， 利用信息技術(shù)來改善有關(guān)價格和質(zhì)量的信息 ， 增加健康保健消費(fèi)的透明度 ， 減少醫(yī)療事故和改善保健質(zhì)量。改革計(jì)劃要求醫(yī)療服務(wù)提供者和保險(xiǎn)公司在患者接受服務(wù)或治療之前應(yīng)公布有關(guān)價格和質(zhì)量的信息。政府將在幾方面來改善健康信息質(zhì)量:設(shè)立國家健康信息技術(shù)協(xié)調(diào)員崗位并提供1億美元來資助 “ 協(xié)調(diào)電子信息交換標(biāo)準(zhǔn) ” ;確定認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)以使健康信息投資達(dá)到合適的標(biāo)準(zhǔn);關(guān)注隱私和安全問題;開發(fā)全國網(wǎng)絡(luò)健康信息系統(tǒng)。 
三、美國醫(yī)療保障體制改革評析 
20世紀(jì)90年代克林頓醫(yī)療改革方案的理論基礎(chǔ)是 “ 有管理的競爭 ” 。一方面強(qiáng)調(diào)政府的責(zé)任 ， 通過政府的強(qiáng)制干預(yù)來建立一個雇主繳費(fèi)型的強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃 ， 從而實(shí)現(xiàn)全民健康保險(xiǎn)。另一方面 ， 依靠市場力量 ， 通過各種保險(xiǎn)計(jì)劃的相互競爭來控制醫(yī)療費(fèi)用?？肆诸D醫(yī)療改革方案的主要特點(diǎn)在于通過政府干預(yù) ， 削減對老年人的補(bǔ)助規(guī)模和提高稅率來籌集資金 ， 以幫助窮人和失業(yè)者等來實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋。小布什政府的醫(yī)療改革方案以 “ 市場化 ” 和 “ 自由化 ” 為主要特征 ， 主張政府不應(yīng)該過多地介入醫(yī)療市場運(yùn)作 ， 通過完善現(xiàn)行醫(yī)療保障制度來減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用支出 ， 從而降低保險(xiǎn)費(fèi)用 ， 使更多的人能買得起保險(xiǎn)。 
1. 務(wù)實(shí)的改革必須密切注意既有的傳統(tǒng)和人們的期望。雖然克林頓的醫(yī)療改革方案十分完善和周密 ， 但在改革中沒能考慮到美國社會特殊的政治文化和社會傳統(tǒng)等因素 ， 脫離和超越其 “ 初始條件 ”， 因而最終歸于失敗[12]。第一 ， 實(shí)行全國強(qiáng)制的健康保險(xiǎn)計(jì)劃將要建立一個龐大的、中央集權(quán)的官僚機(jī)構(gòu) ， 從而導(dǎo)致過多的政府干預(yù) ， 這與美國社會崇尚 “ 個人主義和自由主義 ” 的信念是背道而馳的;第二 ， 改革方案勢必會觸動現(xiàn)有既得利益集團(tuán)的利益 ， 為了保護(hù)現(xiàn)有健康保護(hù)體系中的地位 ， 他們必定進(jìn)行大量的游說反對改革方案;第三 ， 為數(shù)眾多的中小企業(yè)擔(dān)心政府強(qiáng)制將對企業(yè)帶來嚴(yán)重的不利影響 ， 也反對該方案。與克林頓醫(yī)療改革方案相比 ， 小布什政府的醫(yī)療改革方案并不對美國的醫(yī)療保障體制進(jìn)行全面的改革 ， 而是漸進(jìn)式的改革。通過改革美國的稅收制度 ， 在不增加政府開支的情況下 ， 給沒有參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人提供稅收優(yōu)惠 ， 以讓更多的人能夠負(fù)擔(dān)起保險(xiǎn)費(fèi)用 ， 從而擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍。小布什的醫(yī)療改革方案注重通過制度創(chuàng)新來降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)。如設(shè)立健康儲蓄帳戶和聯(lián)合健康計(jì)劃、改革的醫(yī)療事故責(zé)任法律和推進(jìn)新信息技術(shù)的應(yīng)用等。這些措施將會降低現(xiàn)有體制的運(yùn)行成本 ， 控制醫(yī)療費(fèi)用上漲。 
然而 ， 小布什政府醫(yī)療改革的最終結(jié)果如何 ， 尚取決于能否解決以下幾個方面的問題:1.醫(yī)療儲蓄帳戶的運(yùn)行效果及其規(guī)模。由于醫(yī)療儲蓄帳戶是一種儲蓄帳戶 ， 并不具備分散風(fēng)險(xiǎn)的功能 ， 因此不是真正意義上的 “ 健康保險(xiǎn) ”， 其最終效果如何尚不得而知。而且 ， 就參加人數(shù)規(guī)模來看 ， 目前參加醫(yī)療儲蓄帳戶的人數(shù)只有300萬人 ， 僅把美國沒有保險(xiǎn)的人數(shù)降低了一個百分點(diǎn) ， 這對于目前4000多萬沒有保險(xiǎn)的人來說無異于杯水車薪。更為重要的是 ， 這一措施雖然表面上強(qiáng)調(diào)個人選擇 ， 實(shí)際上取消了企業(yè)給職工買保險(xiǎn)的免稅優(yōu)惠。這樣越來越多的企業(yè)就不愿再管工人的保險(xiǎn) ， 而把費(fèi)用計(jì)在工資里直接讓工人自己去買 ， 以降低管理費(fèi)用 ， 這將會導(dǎo)致現(xiàn)有的以雇主為基礎(chǔ)的保障體制解體。 
2.電子健康病歷投入使用后 ， 公眾在購買醫(yī)護(hù)服務(wù)方面將擁有更大的選擇權(quán)和自由度。但在病人自由選擇權(quán)強(qiáng)化之時 ， 病人評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的能力就顯得十分重要。因?yàn)樵谠u估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)尚不完善的的情況下 ， 能夠滿足病人直觀標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院和藥品供應(yīng)商在競爭中獲勝的可能性很大 ， 這有可能損害消費(fèi)者的利益。美國醫(yī)療主管當(dāng)局應(yīng)該在對醫(yī)院提供的就醫(yī)指南進(jìn)行審核、監(jiān)督的同時 ， 要求接受審核的醫(yī)院明示其被準(zhǔn)予提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。 
3.改革方案能否真正、有效地控制費(fèi)用上漲。 
小布什政府的醫(yī)療改革方案強(qiáng)調(diào)個人選擇 ， 但結(jié)果有可能導(dǎo)致有病的人買不到保險(xiǎn)或買不起保險(xiǎn) ， 沒病的人則很容易買保險(xiǎn)。因?yàn)闉榱吮苊?nbsp;“ 逆向選擇 ”， 保險(xiǎn)公司必須對購買者的健康狀況逐個進(jìn)行 “ 篩選 ”， 這將會增加運(yùn)行成本 ， 從而導(dǎo)致保險(xiǎn)費(fèi)用的上漲。因此 ， 其控制費(fèi)用的效果如何將直接影響到改革方案能否順利得到實(shí)施。