根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》的文件精神，結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性、福利性特點，借鑒國外和我國近幾年來在建立醫(yī)療風(fēng)險承擔(dān)機制方面的經(jīng)驗和教訓(xùn)，提出如下我國建立醫(yī)療責(zé)任保險的備選模式。
１ 建立政府、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員三方共同出資的社會醫(yī)療責(zé)任保險基金——政府既出錢，又給政策的模式
由于我國醫(yī)療機構(gòu)帶有一定的公益性和福利性色彩，以政府投入為主，醫(yī)療收費也受國家價格調(diào)控，不能完全進(jìn)入市場按企業(yè)經(jīng)營模式運作，而國家法律也不能因此而降低醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)支付的賠償金額。為保證醫(yī)患雙方的權(quán)益，應(yīng)當(dāng)建立一種類似社會保險的醫(yī)療責(zé)任保險基金。調(diào)查顯示，７７％的醫(yī)院認(rèn)為，承擔(dān)醫(yī)療責(zé)任的保險機構(gòu)，應(yīng)以政府、醫(yī)院、個人三方共同出資建立的社會保險基金為主，商業(yè)保險為輔。由政府、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員三方共同出資建立社會醫(yī)療責(zé)任保險基金，可以減輕醫(yī)療機構(gòu)的保費負(fù)擔(dān)，增加保費的賠償金額，轉(zhuǎn)移醫(yī)療機構(gòu)的賠償負(fù)擔(dān)，保障患者權(quán)益，有利于加強政府對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的監(jiān)管和支持。
建立社會醫(yī)療責(zé)任保險基金，需有如下措施保障：（１）國家立法，政府建立社會醫(yī)療責(zé)任保險基金機構(gòu)，設(shè)在衛(wèi)生行政部門。該機構(gòu)專門負(fù)責(zé)基金的運作，可以接受社會的捐贈。（２）強制參保。已取得相應(yīng)資格的各級各類醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員，包括國有非營利性醫(yī)療機構(gòu)，和注冊的各級各類、各種性質(zhì)的營利性醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)參加醫(yī)療責(zé)任保險，否則不發(fā)給或吊銷執(zhí)業(yè)許可證。（３）省、直轄市內(nèi)醫(yī)療行業(yè)實施集中、統(tǒng)一的投保方式，便于管理，為今后積累數(shù)據(jù)、資金和提高實務(wù)效率創(chuàng)造條件。（４）借鑒深圳“基金式”管理模式，國家給予免稅政策。（５）政府舉辦的公立醫(yī)院院長無權(quán)私自對患者進(jìn)行賠償。（６）分級組建醫(yī)療責(zé)任保險處理中心，構(gòu)建全國信息聯(lián)系網(wǎng)。地方醫(yī)療責(zé)任保險處理中心，協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)療糾紛事件的應(yīng)對處理事宜。定期向衛(wèi)生行政和保險監(jiān)管部門通報醫(yī)療責(zé)任保險開展情況，提出政策建議。
２ 在現(xiàn)有商業(yè)性醫(yī)療責(zé)任保險基礎(chǔ)上加強政府管理職能——政府不出錢，只給政策的模式
目前開展的醫(yī)療責(zé)任保險，基本上都是商業(yè)化運作，已有一定的經(jīng)驗?？紤]到社會醫(yī)療責(zé)任保險的銜接和目前的可操作性，在現(xiàn)階段也可仍然用商業(yè)保險公司運作。但商業(yè)保險公司由于其體制所致，既要交稅還要追求利潤，必然導(dǎo)致賠償限額低。且保險理賠程序復(fù)雜，使患者不能得到及時的賠償和救濟(jì)，如不改變將會與投保率低形成惡性循環(huán)（逆向選擇），沒有生命力，政府如果強制推行，將會引起醫(yī)療機構(gòu)的不滿和抵觸。因此若要保留現(xiàn)有商業(yè)性醫(yī)療責(zé)任保險的運作模式，必須對其做出改進(jìn)，加強政府的監(jiān)管職能。
（１）政府要參與和指導(dǎo)醫(yī)療責(zé)任保險工作，并由政府強制推行。政府給予免稅支持，同時對貧困地區(qū)、疾病控制機構(gòu)等給予財政撥款，建立財務(wù)科目可以列支，建立保障基金，實現(xiàn)對患者的及時求助。
（２）保險公司按不盈不虧原則，區(qū)分各類不同的醫(yī)療機構(gòu)，實行不同的保費。在強制責(zé)任險外，建立醫(yī)務(wù)人員自行投保的條款。
（３）各保險公司實行統(tǒng)一條款和基礎(chǔ)費率、保險費率，并且費率與醫(yī)療過失掛鉤。引入保險公司競爭機制，允許醫(yī)療機構(gòu)自選保險公司。
（４）保險公司成立調(diào)解機構(gòu)，確保醫(yī)療糾紛在醫(yī)院外，及時、公正地予以解決。
（５）建立衛(wèi)生行政部門、保監(jiān)會及保險公司的聯(lián)合委員會，對醫(yī)療責(zé)任保險工作進(jìn)行指導(dǎo)，保險公司應(yīng)當(dāng)按月匯總醫(yī)療事故爭議處理及事故確認(rèn)和理賠情況上報聯(lián)合委員會。
（６）國家應(yīng)專門就強制性商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險進(jìn)行立法。
３ 醫(yī)療風(fēng)險互助金模式
醫(yī)療風(fēng)險互助金是以行政區(qū)域為單位，由醫(yī)院出資建立的一種相互保險。這種風(fēng)險保障模式可以作為上述兩種模式的替代。即如果上述兩種模式不能得到有力的實施，則可以采取相互保險模式。這種模式相對于商業(yè)保險來說，具有以下優(yōu)勢：
第一，提供彈性的保險計劃。由于保險業(yè)與醫(yī)療行業(yè)的信息不對稱，導(dǎo)致商業(yè)保險公司很難對醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行科學(xué)預(yù)測，也難以對醫(yī)療風(fēng)險進(jìn)行科學(xué)預(yù)測，以精算保險費率。在相互保險情況下，投保的醫(yī)療服務(wù)提供者可以依據(jù)其可能面臨的風(fēng)險，通過其參與經(jīng)營的權(quán)力要求決策機關(guān)設(shè)計彈性的保險計劃。
第二，可進(jìn)行有力的風(fēng)險控制。相互保險公司多注重發(fā)揮自身的風(fēng)險管理技術(shù)優(yōu)勢，對醫(yī)療糾紛案件進(jìn)行統(tǒng)計、分類、編輯，收集各種醫(yī)療過失防范的教材，開展風(fēng)險防范培訓(xùn)，推行積極的風(fēng)險管理措施。
第三，提供多功能的法律服務(wù)。相互保險公司多與醫(yī)事律師、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家建立長期合作關(guān)系，為醫(yī)界提供全面的法律倫理咨詢，代表醫(yī)方與患者及患者家屬就醫(yī)療糾紛進(jìn)行協(xié)商、和解，乃至訴訟，直到糾紛的解決。相互保險公司的介入促進(jìn)醫(yī)療糾紛更合理、更公正、更迅速地解決。
第四，低成本運作。在相互保險公司中，投保人和被保險人合二為一，可省去保險中介的代理傭金。此外，其經(jīng)營的目的不是為了獲利而是給投保人提供低成本的保險服務(wù)，保險人只需考慮賠付成本和行政管理費用，而不必附加利潤因素，故其運營成本遠(yuǎn)低于商業(yè)保險公司。
建立醫(yī)療風(fēng)險互助金保障制度需要解決三大問題：
（１）需要解決如何經(jīng)營管理的問題。美國的醫(yī)生相互保險公司是由醫(yī)療行業(yè)協(xié)會主辦的。因為醫(yī)療責(zé)任相互保險需要借助行業(yè)協(xié)會的組織能力，而美國醫(yī)療行業(yè)協(xié)會豐富的人力資源迎合了這一需要。我國醫(yī)療行業(yè)協(xié)會組成人員較為單一，而且缺乏人手。我國醫(yī)療行業(yè)協(xié)會除應(yīng)發(fā)掘內(nèi)部的人力外，還應(yīng)當(dāng)與法律和保險學(xué)會保持聯(lián)系，引進(jìn)專職或兼職的保險、法律專業(yè)人士，試辦相互保險，為醫(yī)療服務(wù)提供者提供法律援助和風(fēng)險管理服務(wù)，為將來籌建相互保險公司做準(zhǔn)備。
（２）需要完善立法，改善運營環(huán)境。我國目前相關(guān)法律只承認(rèn)商業(yè)保險，不承認(rèn)相互保險。２００２年在第一次《保險法》修改過程中，相互保險公司作為保險組織形式曾被寫進(jìn)修改草案，但因受限于《公司法》而最終刪去。因為我國《公司法》第２條規(guī)定“本法所稱公司是指依照本法在我國境內(nèi)設(shè)立的有限責(zé)任公司和股份有限公司”，相互保險公司應(yīng)該是合作性公司，既不是有限責(zé)任公司，也不是股份有限公司，所以相互保險公司在現(xiàn)行《公司法》中得不到合法地位。另外，相互保險的又一法律基礎(chǔ)是非營利性合作社法，而我國還沒有合作社法。此外，我國保險業(yè)的稅負(fù)偏高，營業(yè)稅率為５％，高于交通、建筑、通訊等行業(yè)。上述法律和政策如果不改變，將會阻礙我國醫(yī)療責(zé)任相互保險乃至整個保險業(yè)的發(fā)展。
（３）需要構(gòu)建醫(yī)療風(fēng)險信息平臺，積累歷史數(shù)據(jù)。我國醫(yī)療責(zé)任保險開辦時間不長，沒有相關(guān)經(jīng)驗積累，風(fēng)險信息數(shù)據(jù)共享機制的缺失導(dǎo)致短時間內(nèi)難以積累翔實的數(shù)據(jù)資料，保險費率的厘定缺乏科學(xué)性。應(yīng)由行業(yè)協(xié)會建立獨立的“醫(yī)療糾紛報告系統(tǒng)”，推動評估醫(yī)療風(fēng)險所需數(shù)據(jù)的積累。
４ 發(fā)展商業(yè)性醫(yī)療責(zé)任保險作為上述模式的補充
上述三種醫(yī)療風(fēng)險承擔(dān)模式，都不能完全解決醫(yī)療損害賠償問題，因此有必要發(fā)展商業(yè)性醫(yī)療責(zé)任保險作為補充。商業(yè)性醫(yī)療責(zé)任保險是非強制性保險，由各醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員自愿投保。
可以由商業(yè)保險公司建立超額或大額醫(yī)療責(zé)任保險，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在強制性醫(yī)療責(zé)任保險之外自愿購買，商業(yè)保險公司在強制性醫(yī)療責(zé)任保險賠償限額外再行賠付。
商業(yè)保險公司還可以在強制性醫(yī)療責(zé)任保險外設(shè)立醫(yī)療意外責(zé)任保險，承保大量的不是由于醫(yī)務(wù)人員過失所引起的醫(yī)療損害后果，如醫(yī)療意外、患者特殊體質(zhì)、疾病特殊、不可抗力等。
醫(yī)療意外責(zé)任保險可以由醫(yī)院和患者共同投保，具體做法是，醫(yī)院作為投保人和被保險人與保險公司簽訂保險合同，患者在手術(shù)前或特殊檢查治療前購買醫(yī)療意外險，只要患者購買保險，醫(yī)院即在患者購買的份額保費中承擔(dān)一定比例費用。一旦發(fā)生意外和非醫(yī)務(wù)人員過錯引起的后果，患者可以得到保險公司的適當(dāng)補償。
商業(yè)保險公司還可以設(shè)立醫(yī)院綜合責(zé)任保險。該保險的承保范圍是公共意外責(zé)任，包括：醫(yī)院的建筑物、電梯、通道、儀器或其它設(shè)施，因設(shè)置、保管、管理有缺陷或使用不當(dāng)而發(fā)生之意外事故；醫(yī)院的非醫(yī)護(hù)人員的受雇人在執(zhí)行職務(wù)時之疏忽或過失，或醫(yī)院供應(yīng)之食物飲料缺陷而發(fā)生之意外事故。
