當(dāng)前,醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著來(lái)自政府、社會(huì)、醫(yī)院內(nèi)部本身三方面的壓力。在政府政策方面,我國(guó)以世界2%的衛(wèi)生總費(fèi)用卻支持著世界22%人口的醫(yī)療衛(wèi)生保障,因此一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)助往往是杯水車(chē)薪;藥品收費(fèi)價(jià)格的調(diào)整、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整、各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)政策均對(duì)醫(yī)院設(shè)置了或大或小的限制,有的甚至威脅到了生存。在社會(huì)方面,民間資本、國(guó)際資本的介入,使醫(yī)療行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)日益激烈;老自姓對(duì)看病難、看病貴的呼聲日益高漲,對(duì)診療效果的期望值與醫(yī)院所能提供的服務(wù)水平不對(duì)稱(chēng),使醫(yī)院面臨著強(qiáng)大的輿論壓力。而作為醫(yī)院本,”帶有福利性的社會(huì)公益事業(yè)’的性質(zhì)明確了醫(yī)院追求的不僅僅是經(jīng)濟(jì)效益,更應(yīng)注重社會(huì)效益的發(fā)揮;醫(yī)院自身的戰(zhàn)略發(fā)展、經(jīng)營(yíng)管理的不斷深入、課題的研究與開(kāi)發(fā)、職工收入的穩(wěn)步增長(zhǎng)均需要醫(yī)院有強(qiáng)大的經(jīng)濟(jì)實(shí)力作為支撐;新興技術(shù)的開(kāi)展、醫(yī)院感染管理的提高、醫(yī)院經(jīng)營(yíng)規(guī)模的不斷擴(kuò)大均會(huì)帶來(lái)一定程度的成本增長(zhǎng)。
可見(jiàn),醫(yī)院的創(chuàng)收難度在日益加大,成本在不斷增長(zhǎng),利潤(rùn)率在逐年下降,要靠醫(yī)院本身的力量扭轉(zhuǎn)現(xiàn)有的醫(yī)療創(chuàng)收環(huán)境相對(duì)較難。那么我們唯有從自身出發(fā)、從成本著手,建立起完善的醫(yī)院成本核算管理與控制體系,并以此為平臺(tái)進(jìn)行多項(xiàng)經(jīng)營(yíng)分析與管理,以提高含金量,提高自己的競(jìng)爭(zhēng)力、吸引力與發(fā)展力。
1 醫(yī)院成本核算體系的建立
醫(yī)院成本核算體系的建立需要明確醫(yī)院成本的基本概念、核算程序、核算內(nèi)容及結(jié)論分析4個(gè)方面的內(nèi)容。
1.1 醫(yī)院成本的基本概念 醫(yī)院成本是醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的各種消耗或支出[1],按成本與業(yè)務(wù)量的依存關(guān)系,可將成本劃分為變動(dòng)成本與固定成本。成本核算方法分基本方法與輔助方法,在醫(yī)院成本核算中均廣泛地采用。
1.2 醫(yī)院成本核算的程序 醫(yī)院成本的核算分為7個(gè)程序:
(1)組織機(jī)構(gòu)的建立:成立成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組、設(shè)置常設(shè)機(jī)構(gòu)與專(zhuān)、兼職核算員并明確職責(zé)。(2)成本中心的確定:將核算單位盡量細(xì)化,著重考核其所發(fā)生的成本和費(fèi)用,以提高對(duì)成本控制的重視程度。(3)核算制度的建立:根據(jù)操作流程需要建立包括總則、醫(yī)院成本核算的原則、核算機(jī)構(gòu)、核算基礎(chǔ)工作、成本開(kāi)支范圍、醫(yī)院成本核算對(duì)象、成本項(xiàng)目、帳表體系和核算程序、成本分析和考核等方面的制度。(4)各部門(mén)對(duì)成本的歸集:對(duì)于固定成本,各個(gè)部門(mén)在成本核算體系建立初期,投入較多的精力建立核算基礎(chǔ)數(shù)據(jù);對(duì)于變動(dòng)成本,各部門(mén)對(duì)每月實(shí)際發(fā)生的變動(dòng)成本需要按實(shí)統(tǒng)計(jì),按時(shí)報(bào)核算部門(mén)。(5)各中心成本的匯總:專(zhuān)職核算員按時(shí)收集各職能部門(mén)報(bào)來(lái)的成本,以成本中心為單位匯總各項(xiàng)成本。(6)成本的核算:核算步驟依次是:設(shè)置和使用核算科目、劃分核算單元,收集、匯總原始資料,設(shè)置和啟用核算帳薄,登記和更正錯(cuò)帳,對(duì)帳結(jié)帳,建立憑證審核、傳遞、記錄、保管制度,編制核算報(bào)表,發(fā)放核算清單,歸集核算檔案。(7)成本的分析:通過(guò)分析找出成本增長(zhǎng)的原因與下降的經(jīng)驗(yàn),以采取合理措施控制。
1.3 成本核算體系的內(nèi)容 醫(yī)院成本核算體系應(yīng)經(jīng)歷7個(gè)環(huán)節(jié)[2]:(1)成本預(yù)測(cè):首先,醫(yī)院需要根據(jù)歷史成本資料及其他相關(guān)的資料,在市場(chǎng)調(diào)查、收入預(yù)測(cè)、支出預(yù)測(cè)等一系列預(yù)測(cè)的基礎(chǔ)上,研究醫(yī)院外部環(huán)境和內(nèi)部因素與成本的依存關(guān)系,采取一定的方法,對(duì)一定時(shí)期的成本水平及其變化趨勢(shì)所作的科學(xué)推測(cè),使成本管理工作更加符合社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求。(2)成本決策:根據(jù)成本預(yù)測(cè)的結(jié)果和其他相關(guān)的資料,在多個(gè)備選的成本方案中選擇最優(yōu)方案,確定目標(biāo)成本。(3)成本計(jì)劃:根據(jù)成本決策所確定的目標(biāo)成本,具體規(guī)定醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)過(guò)程中各個(gè)環(huán)節(jié)和各個(gè)方面,在計(jì)劃期內(nèi)應(yīng)達(dá)到的成本水平,并制定相應(yīng)的管理措施。(4)成本控制:通過(guò)運(yùn)用一系列的方法和手段,對(duì)成本的實(shí)際發(fā)生進(jìn)行調(diào)控,以保證醫(yī)療活動(dòng)的開(kāi)展達(dá)到一個(gè)良好的成本效益關(guān)系。(5)成本核算:對(duì)服務(wù)過(guò)程中實(shí)際發(fā)生的成本進(jìn)行計(jì)算,并進(jìn)行相應(yīng)的賬務(wù)處理,計(jì)算總成本和單位成本,以確定一定時(shí)期內(nèi)的成本水平。(6)成本分析:根據(jù)實(shí)際成本資料和其他相關(guān)資料,對(duì)實(shí)際發(fā)生的成本水平的高低及其產(chǎn)生原因進(jìn)行分析。(7)成本考核:對(duì)成本計(jì)劃的執(zhí)行效果及成本責(zé)任者工作責(zé)任履行情況進(jìn)行考核。
1.4 醫(yī)院成本核算分析 開(kāi)展成本分析,可以改進(jìn)成本管理
工作、完善目標(biāo)管理責(zé)任制、充分發(fā)揮設(shè)備的使用效率、減少資金占用、降低消耗、尋求降低成本途徑、提高醫(yī)院效益。成本分析方法有一般方法與專(zhuān)門(mén)方法,具體方法在醫(yī)院成本分析中能夠廣泛地運(yùn)用。
2 醫(yī)院成本核算體系的應(yīng)用
做好了成本核算,相當(dāng)于為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)決策搭建了一個(gè)非常廣闊的平臺(tái),可以用實(shí)實(shí)在在的數(shù)據(jù)科學(xué)、合理地評(píng)價(jià),在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理多個(gè)方面發(fā)揮著充分并非常有效的作用,這里列舉目前實(shí)際運(yùn)用較多的若干方面:
2.1 績(jī)效工資的核算與指導(dǎo) 績(jī)效工資核算是建立在成本核算基礎(chǔ)上的分配制度,它不能完全脫離成本而單獨(dú)考核。筆者以當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)療機(jī)構(gòu)分配方案為例:該醫(yī)院在行政后勤、門(mén)急診、醫(yī)技、臨床4個(gè)部門(mén)中均采用不同的分配模式,但其中均充分結(jié)合了成本的考核。后勤實(shí)行經(jīng)理負(fù)責(zé)制,當(dāng)年創(chuàng)利、醫(yī)院額定成本節(jié)約程度均為經(jīng)理負(fù)責(zé)制考核中的一個(gè)重要組成部分;門(mén)急診醫(yī)技部門(mén)的分配方式有傳統(tǒng)的收支結(jié)余乘以系數(shù)的計(jì)算方法,也有以工作量考核為基礎(chǔ)結(jié)合創(chuàng)利考核的方式;臨床的分配包括工作量考核、成本率考核、質(zhì)量考核三部分,其中成本率=成本/直接收入+間接收入)。通過(guò)以成本考核為基礎(chǔ)的分配方案實(shí)施,6年來(lái),該醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)了1倍;業(yè)務(wù)支出增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)低于業(yè)務(wù)收入,使結(jié)余增長(zhǎng)了6倍,職工年收入增長(zhǎng)2倍;患者均次費(fèi)用卻明顯低于同等級(jí)醫(yī)院水平,為該省衛(wèi)生系統(tǒng)中惟一一家”價(jià)格計(jì)量信得過(guò)單位”?？梢?jiàn),成本控制的好壞很大程度上影響著職工薪金的高低,因此績(jī)效工資的核算反過(guò)來(lái)也引導(dǎo)著職工主動(dòng)節(jié)約成本。
2.2 預(yù)算的制定與執(zhí)行 科學(xué)的醫(yī)院財(cái)務(wù)預(yù)算是醫(yī)院財(cái)務(wù)控制的先導(dǎo),是醫(yī)院財(cái)務(wù)日?？刂频闹匾獪?zhǔn)繩,合理的財(cái)務(wù)預(yù)算是一種使醫(yī)院有限衛(wèi)生資源獲得最佳經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益的有效管理方法。醫(yī)院本著”量入為出、收支平衡、留有結(jié)余、勤儉辦事”的原則確定支出預(yù)算。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的總體目標(biāo),需要把收入、成本的目標(biāo)一一分解落實(shí)到各核算單元、甚至到個(gè)人,使全體職工為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的財(cái)務(wù)預(yù)算目標(biāo)而共同努力。而成本目標(biāo)的分解需要強(qiáng)有力的成本核算體系為基礎(chǔ),有了健全的成本核算、分析、控制體系,各個(gè)核算單元的成本才能被統(tǒng)計(jì)、核算、分析,才能實(shí)現(xiàn)日常發(fā)生數(shù)的過(guò)程控制,預(yù)算內(nèi)、外成本才能被正確區(qū)分并區(qū)別控制,醫(yī)院的總成本目標(biāo)才能實(shí)現(xiàn)。
2.3 設(shè)備采購(gòu)可行性論證 當(dāng)前,醫(yī)院的資金均非常有限,如何把有限的資金用到最需要的設(shè)備中并獲取最大的效益,對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是不得不考慮的問(wèn)題。設(shè)備采購(gòu)可行性評(píng)價(jià)方法主要有:(1)利用”投資利潤(rùn)率=年利潤(rùn)額/投資總額*100%”進(jìn)行評(píng)價(jià);(2)采取靜態(tài)投資回收期來(lái)衡量,回收期越短越好;(3)采用凈現(xiàn)值法,凈現(xiàn)值=原始投資額+投產(chǎn)后各年的凈現(xiàn)金流量*年金現(xiàn)值系數(shù)或 ;(4)利用輔助指標(biāo),如日均業(yè)務(wù)量、檢查陽(yáng)性率、收入利潤(rùn)率、百元固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)收入等指標(biāo);(5)采用大型設(shè)備投入產(chǎn)出核算單進(jìn)行核算,可據(jù)此計(jì)算出需購(gòu)置設(shè)備生命周期內(nèi)的投入產(chǎn)出率,分別根據(jù)投入產(chǎn)出率>100%、<100%但>0%、<0%作為經(jīng)濟(jì)效益角度的肯定意見(jiàn)、保留意見(jiàn)、否定意見(jiàn),以此對(duì)醫(yī)院是否最終購(gòu)買(mǎi)該設(shè)備做重要的參考意見(jiàn)。該方法相對(duì)比較直觀、可操作性較強(qiáng),筆者以當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科購(gòu)置一臺(tái)微生物自動(dòng)鑒定儀為例:設(shè)備估價(jià)80萬(wàn)元,預(yù)計(jì)使用年限6年,收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與項(xiàng)目參照當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn);通過(guò)調(diào)查購(gòu)買(mǎi)理由及作用確定評(píng)價(jià)前提;收集相關(guān)成本數(shù)據(jù)核算購(gòu)入價(jià)值、相關(guān)人員經(jīng)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、材料費(fèi)、房產(chǎn)、業(yè)務(wù)招待費(fèi)、資本化利息、相關(guān)稅費(fèi)等方面年投入合計(jì)為104萬(wàn)元,通過(guò)核算單機(jī)年收入總額-支出-管理費(fèi)用-其他部門(mén)協(xié)作的效益工資與消耗-本科室的效益工資得出年產(chǎn)出74萬(wàn)元,最后計(jì)算得出年投入產(chǎn)出率為72%,累計(jì)可達(dá)432%>100%;因此可判斷該儀器購(gòu)買(mǎi)有較高的經(jīng)濟(jì)價(jià)值,財(cái)務(wù)上建議可購(gòu)買(mǎi)該儀器。醫(yī)療設(shè)備利用狀況直接決定著醫(yī)院業(yè)務(wù)狀況的水準(zhǔn),合理的設(shè)備購(gòu)置效率評(píng)價(jià)對(duì)醫(yī)院資源流向的決策非常重要,設(shè)備采購(gòu)的效益分析建立在發(fā)達(dá)的成本核算的基礎(chǔ)上進(jìn)行的評(píng)價(jià),可以作為醫(yī)院采購(gòu)決策的一個(gè)重要依據(jù)。
2.4 定額消耗的管理 由于固定成本相對(duì)不變,在短期內(nèi)固定成本控制的潛力相對(duì)較小,醫(yī)院成本控制的巨大潛力在于變動(dòng)成本,因此有必要建立定額消耗考核制度,對(duì)變動(dòng)成本再次著重考核。其考核范圍涉及到電話、水、電、洗滌、文印、交通、藥品、低耗、衛(wèi)生材料、供應(yīng)材料、氧氣、維修、其他等項(xiàng)目;考核標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定是根據(jù)上年實(shí)際發(fā)生數(shù)上下浮動(dòng)一定比例后作為上下限區(qū)間,同時(shí)充分考慮到各專(zhuān)業(yè)下一年度可能產(chǎn)生的新項(xiàng)目導(dǎo)致的消耗增減情況與額度,對(duì)于實(shí)際考核中出現(xiàn)難以預(yù)料的新情況,應(yīng)及時(shí)實(shí)地核實(shí)其工作流程后追加或核減。臨床考核指標(biāo)單位可設(shè)為每床日發(fā)生數(shù),醫(yī)技考核指標(biāo)單位可設(shè)為消耗占業(yè)務(wù)收入的比例,行政科室考核指標(biāo)單位可設(shè)為絕對(duì)值;定額消耗的指標(biāo)需要按月統(tǒng)計(jì)、按月通報(bào)到各核算單元,考慮到數(shù)據(jù)的相對(duì)不穩(wěn)定性,可實(shí)行按季度考核;超過(guò)上限標(biāo)準(zhǔn)的則按比例扣罰,比下限標(biāo)準(zhǔn)節(jié)約的則按同比例獎(jiǎng)勵(lì)。通過(guò)對(duì)定額消耗的考核,可以有效地控制醫(yī)院日常消耗品的增長(zhǎng),從重要角度上減少了醫(yī)院浪費(fèi)現(xiàn)象的發(fā)生。
2.5 科研項(xiàng)目的投入產(chǎn)出分析 科技興院是一般醫(yī)院尋求發(fā)展的主要渠道,各級(jí)醫(yī)院對(duì)于科研資金的投入都非常大,但實(shí)際效果并不是非常理想。因此,有必要對(duì)打算研究的、正在研究的、已經(jīng)研究成功的科研項(xiàng)目進(jìn)行投入產(chǎn)出分析,從經(jīng)濟(jì)的角度評(píng)價(jià)該項(xiàng)目的研究與推廣價(jià)值,以指引醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科研以應(yīng)用型課題為主。效益的評(píng)價(jià)可以由醫(yī)療科研成果投入產(chǎn)出率來(lái)體現(xiàn),投入產(chǎn)出率=一定時(shí)期內(nèi)(一般為5年)利潤(rùn)增長(zhǎng)/為研制該成果的所有投入。投入,也就是說(shuō),成果未出之前均處于投入階段,其中活勞動(dòng)消耗應(yīng)乘以創(chuàng)造性勞動(dòng)的倍加系數(shù),這里暫估為3。產(chǎn)出,科研項(xiàng)目可能產(chǎn)生各科投資效益,一般分為直接效益、間接效益、無(wú)形效益。直接效益包括直接人工成本減少、能源成本的節(jié)約、廢料減少、存貨減少等直接成本的節(jié)約,也有因項(xiàng)目的改進(jìn),運(yùn)用次數(shù)不變情況下單位項(xiàng)目的收費(fèi)價(jià)格提高而導(dǎo)致的收入增長(zhǎng);間接效益包括減少占地面積、保障勞動(dòng)安全、改善生產(chǎn)條件等間接成本方面的節(jié)約;無(wú)形效益包括改進(jìn)產(chǎn)品質(zhì)量、提高生產(chǎn)的彈性、提高顧客的滿(mǎn)意程度、提高學(xué)習(xí)效果、提高企業(yè)整體的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì),無(wú)形效益從財(cái)務(wù)量化的角度來(lái)看,最終是導(dǎo)致吸引更多的患者,更多的收入增長(zhǎng),部分成本的發(fā)生和伴隨而來(lái)的利潤(rùn)。建立了完善的成本核算體系,可以據(jù)此獲得相關(guān)科研項(xiàng)目準(zhǔn)確的投入成本、以及應(yīng)用期預(yù)計(jì)的單位成本,在此基礎(chǔ)上科研項(xiàng)目的投入產(chǎn)出才可以分析,以引導(dǎo)醫(yī)院進(jìn)行有方向性的科研項(xiàng)投入,提高科研成果的產(chǎn)出效益。
2.6 劣質(zhì)成本的核算與警示 通過(guò)對(duì)每一項(xiàng)醫(yī)療缺陷的成本進(jìn)行系統(tǒng)分析、計(jì)量,有利于明確某項(xiàng)醫(yī)療缺陷的成本總額以及各項(xiàng)費(fèi)用構(gòu)成,借以起到警示作用。使醫(yī)務(wù)人員明白出錯(cuò)的代價(jià)有多大,從而樹(shù)立一種”100減1等于0”的質(zhì)量觀,一次把事情做好;同時(shí),管理層通過(guò)成本核算,可以找出問(wèn)題的所在,從而在源頭上提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療缺陷成本?？偟膩?lái)說(shuō),醫(yī)療缺陷有十大成本,分別為:賠償費(fèi)、撫恤金、鑒定費(fèi)、人員經(jīng)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、購(gòu)置、修繕費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、餐費(fèi)、其他費(fèi)用、商譽(yù)損耗。醫(yī)院可以組織院內(nèi)或外聘專(zhuān)家成立醫(yī)院的醫(yī)療缺陷管理委員會(huì),每月進(jìn)行1次對(duì)上月所有醫(yī)療投訴進(jìn)行鑒定、評(píng)審,根據(jù)評(píng)審結(jié)果,按照醫(yī)療事故、非事故性缺陷,分完全、主要、次要、輕微責(zé)任,按主要責(zé)任人、次要責(zé)任人確定醫(yī)療缺陷成本的承擔(dān)比例,并一一落實(shí)到個(gè)人,必要時(shí)與崗位聘用、診療組的中途撤銷(xiāo)相掛鉤。
2.7 新舊技術(shù)的評(píng)定與應(yīng)用 當(dāng)成本節(jié)約到一定程度后,從量上的節(jié)約潛力已經(jīng)很小的時(shí)候,我們應(yīng)從成本發(fā)生條件上尋找新的成本壓縮點(diǎn),也就是尋找能發(fā)揮同等效力但成本明顯較低的替代品;在設(shè)備采購(gòu)時(shí)需綜合考慮使用的消耗產(chǎn)品是否大眾化、單位成本如何;對(duì)單項(xiàng)診療活動(dòng)或檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行成本率測(cè)算,由利潤(rùn)率較高的項(xiàng)目取代利潤(rùn)率相對(duì)較低的項(xiàng)目,這些均是建立在完善的成本核算體系的基礎(chǔ)上的。同時(shí),目前診療活動(dòng)中傳統(tǒng)診療手段與新技術(shù)新方法并存,完全憑醫(yī)生的個(gè)人喜好或工作習(xí)慣決定,而不同的診療手段起的社會(huì)與經(jīng)濟(jì)效益均不同,為追求醫(yī)院價(jià)值最大化,有必要對(duì)新技術(shù)新方法與傳統(tǒng)方法進(jìn)行比較評(píng)價(jià),對(duì)相對(duì)有利的診療手段強(qiáng)行推廣、對(duì)相對(duì)不利的診療手段強(qiáng)行取消。對(duì)于診療手段的評(píng)價(jià),可建立評(píng)價(jià)模型,從社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益兩個(gè)角度比較,著重考慮社會(huì)效益。筆者以當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)療機(jī)構(gòu)膽囊切除術(shù)為例,實(shí)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)對(duì)比評(píng)價(jià):評(píng)價(jià)指標(biāo)的確定采用針對(duì)醫(yī)務(wù)人員及專(zhuān)家的問(wèn)卷調(diào)查法,確定兩個(gè)一級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)分別為社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益,4個(gè)二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)分別為平均住院日、減輕患者痛苦、毛利、每床日分配后利潤(rùn);指標(biāo)權(quán)重的確定采用Delphi法(德?tīng)柗品?FONT face="Times New Roman">)與AHP法(層次分析法)[3]相結(jié)合,即用Delphi法(德?tīng)柗品?FONT face="Times New Roman">)來(lái)確定各指標(biāo)的相對(duì)重要程度,用AHP法(層次分析法)計(jì)算出這些指標(biāo)相對(duì)重要程度對(duì)應(yīng)的權(quán)重,而百分比權(quán)重乘以100轉(zhuǎn)換成了百分制權(quán)數(shù),以此確定4個(gè)二級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)重分別是25、35、20、20,同時(shí)確定其計(jì)分標(biāo)準(zhǔn);對(duì)于平均住院日等幾個(gè)定量指標(biāo)的評(píng)價(jià)采用”功效計(jì)分”方法,指標(biāo)的功效分?jǐn)?shù)=(指標(biāo)的實(shí)際值一指標(biāo)的不允許值)/(指標(biāo)的滿(mǎn)意值-指標(biāo)的不允許值),計(jì)算獲得腹腔鏡下膽囊切除術(shù)評(píng)價(jià)分值為90分,傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)評(píng)價(jià)分值為70分,因此在該醫(yī)院現(xiàn)有狀況下評(píng)價(jià),應(yīng)優(yōu)先大力推廣腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。評(píng)價(jià)指標(biāo)中部分二級(jí)指標(biāo)均是直接或間接與成本相關(guān)的指標(biāo),通過(guò)健全的成本核算,可以為評(píng)價(jià)模型提供準(zhǔn)確的基礎(chǔ)數(shù)據(jù),使同樣診療目的的診療手段實(shí)現(xiàn)評(píng)級(jí)比較,分值高的大力推廣應(yīng)用,為科學(xué)確定新IN技術(shù)替代提供了有力的依據(jù)。
2.8 專(zhuān)業(yè)或病種結(jié)構(gòu)的調(diào)整 通過(guò)以成本核算為基礎(chǔ),可以計(jì)算各成本中心的成本,同時(shí)在成本中心的基礎(chǔ)上可以核算其工作量、收入、利潤(rùn),因此成本中心就可以轉(zhuǎn)化為利潤(rùn)中心。通過(guò)對(duì)各專(zhuān)業(yè)的每門(mén)診人次分配后成本率、每床日分配后成本率、百元收入成本率的計(jì)算,可以對(duì)全院各專(zhuān)業(yè)進(jìn)行排名,對(duì)于百元收入成本率高的專(zhuān)業(yè),從整體上限制其門(mén)診、住院工作量的盲目增長(zhǎng),壓縮各方面的投入;對(duì)于百元收入成本率低的專(zhuān)業(yè),從各方面鼓勵(lì)其擴(kuò)大再生產(chǎn),逐步形成規(guī)模經(jīng)濟(jì),進(jìn)一步降低單位成本,其中門(mén)診成本率高住院成本率低的,從政策上、分配上引導(dǎo)臨床將管理精力轉(zhuǎn)移到門(mén)診,采取限制床位等手段抑制住院床日的盲目擴(kuò)張,而住院成本率高、門(mén)診成本率低的則反之。通過(guò)對(duì)各利潤(rùn)中心的核算,可以作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)宏觀調(diào)控的一個(gè)重要依據(jù),從而有效的分配利用有限的人員、設(shè)備、醫(yī)療用房等衛(wèi)生投入,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院整體價(jià)值的最大化。
2.9 項(xiàng)目決策 成本核算還可以運(yùn)用到醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的各個(gè)方面。例如:(1)一個(gè)專(zhuān)業(yè)整體搬遷的方案。可以通過(guò)搬遷前后該專(zhuān)業(yè)收入、成本、利潤(rùn)的影響,來(lái)決定該專(zhuān)業(yè)是否搬遷、搬遷的最大扶植政策程度以及時(shí)限;(2)體檢中心的發(fā)展方向。通過(guò)成本核算,可以預(yù)計(jì)出每年體檢的業(yè)務(wù)目標(biāo)要達(dá)到何等程度才能保本、或才能達(dá)到醫(yī)院新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)的支柱性項(xiàng)目、或制定在若干年內(nèi)占領(lǐng)多少市場(chǎng)份額的目標(biāo),或決定醫(yī)院最低折扣率的底線;(3)跨院合作項(xiàng)目的取舍。跨院合作項(xiàng)目可以使醫(yī)院的的設(shè)備、人員等資源等到充分的利用,但同時(shí)醫(yī)院需要給對(duì)方支付合作分成利潤(rùn),如何在這兩者之間權(quán)衡,達(dá)到醫(yī)院最佳社會(huì)與經(jīng)濟(jì)收益點(diǎn),也需要建立在成本核算的基礎(chǔ)上進(jìn)行測(cè)算,否則則應(yīng)繼續(xù)談判以降低分成,同時(shí)可指導(dǎo)醫(yī)院修改合作項(xiàng)目目錄,對(duì)成本率較低的可大力協(xié)作,對(duì)成本率較高的應(yīng)及時(shí)調(diào)整;(4)雙向轉(zhuǎn)診博弈的運(yùn)用。當(dāng)前,在不同的行業(yè)領(lǐng)域,很多競(jìng)爭(zhēng)者之間為爭(zhēng)奪市場(chǎng)而激烈競(jìng)爭(zhēng),最終各自都產(chǎn)生了一定的競(jìng)爭(zhēng)損失。而從博弈的角度看,只有競(jìng)爭(zhēng)雙方或多方共同協(xié)作,才會(huì)達(dá)到各自的利益最大化,才會(huì)實(shí)現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)者之間的雙贏或多贏。因此通過(guò)成本核算,可在各級(jí)醫(yī)院之間建立合理的雙向轉(zhuǎn)診制度,使各級(jí)醫(yī)院均獲得充分的、適合自己的、低成本的顧客群,建立醫(yī)院合作的聯(lián)合體,實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)院整體效益的提升。
2.10 醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)效益的綜合評(píng)價(jià) 醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益是醫(yī)療勞動(dòng)耗費(fèi)和占用與所取得的勞動(dòng)成果之間的比,是以成本核算為重要基礎(chǔ),從經(jīng)濟(jì)效果上衡量醫(yī)療活動(dòng)的總指標(biāo)。對(duì)于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益評(píng)價(jià)采用四類(lèi)十項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,而當(dāng)中的百元變動(dòng)成本比率、百元固定成本比率、資產(chǎn)收益率等指標(biāo)均需要健全的成本核算體系上才能獲得,評(píng)價(jià)方式采用指標(biāo)自身縱向?qū)Ρ?、要重指?shù)化的方式確定,權(quán)重根據(jù)醫(yī)院特點(diǎn)按指標(biāo)重要程度確定,指數(shù)可分為正向和后向兩種。筆者以當(dāng)?shù)匾患裔t(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際數(shù)據(jù)為例評(píng)價(jià)2005年度整體經(jīng)濟(jì)效益,具體評(píng)價(jià)過(guò)程如下:(1)獲得基期(2004年)與報(bào)告期(2005年)的經(jīng)濟(jì)效益單項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù);(2)計(jì)算基期與報(bào)告期的指標(biāo)比率:其中人均業(yè)務(wù)收入比率=1.04,百元變動(dòng)成本比率=0.98,百元固定成本比率=1.06,業(yè)務(wù)收支率比率=1.02,平均門(mén)診人次費(fèi)用比率=1.07,平均門(mén)診人次藥費(fèi)比率=1.11,平均住院床日費(fèi)用比率=1.09,平均住院床日藥費(fèi)比率=1.07,資產(chǎn)收益率比率=0.90,固定資產(chǎn)增值率比率=0.84;(3)計(jì)算報(bào)告期單項(xiàng)經(jīng)濟(jì)效益指數(shù)值;(4)計(jì)算加權(quán)后的單項(xiàng)經(jīng)濟(jì)效益指數(shù)值;(5)比較基期與報(bào)告期的經(jīng)濟(jì)效益水平,提出評(píng)價(jià)分析意見(jiàn),尋找提高經(jīng)濟(jì)效益的途徑。計(jì)算結(jié)果表明該院2005年與2004年比較經(jīng)濟(jì)效益加權(quán)評(píng)價(jià)指數(shù)正向、反向相抵后為-0.04,說(shuō)明2005年經(jīng)濟(jì)效益有所下降,接下來(lái)可通過(guò)分析各個(gè)指標(biāo)的增減尋找醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)效益下降的原因,并可針對(duì)性地提出下一步改進(jìn)的方向。因此,通過(guò)上述以成本核算為基礎(chǔ)的醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益綜合評(píng)價(jià),可以總結(jié)醫(yī)院以往經(jīng)驗(yàn),找出與其他醫(yī)院的差距并對(duì)癥下藥,有利于醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的穩(wěn)步提高。
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