臨床路徑(clinical pathways, CP)的概念最早起源于20世紀70年代早期，也有稱作實踐參數(shù)(Practice param．eters)、臨床協(xié)議(Clinical protocols)、臨床準則(Clinical guide．lines)、照顧導引圖(Care map)、整合性照顧(lntegrated care)、進展路徑(Progress pathway)等[1、2]。它是在美國的醫(yī)療費用急速上漲、政府的醫(yī)療系統(tǒng)和國家財政面臨相當大的壓力和負擔的背景下產(chǎn)生，并經(jīng)歷了20多年的臨床實踐完善起來的，現(xiàn)已成為醫(yī)院為服務(wù)對象降低花費和有效保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的科學方法。臨床路徑的出現(xiàn)，為病人設(shè)計了一個最佳方案的治療護理方法，改變醫(yī)院過去質(zhì)量控制的終末管理為環(huán)節(jié)管理。同時，給我們的護理學科帶來了新的思考。
    1臨床路徑
    臨床路徑常見有3種含義[3]：①臨床路徑是聯(lián)系患者與其家屬、照顧者和專業(yè)小組來共同達到預(yù)期結(jié)果的一種具體的服務(wù)方法；②臨床路徑是一個預(yù)計的、對每日服務(wù)計劃的說明。對某病種，以工作流程表格的形式，由入院到出院，提供有時間性的和有效的照顧。它是多專業(yè)人員共同合作來控制品質(zhì)與費用的一種臨床服務(wù)模式；③臨床路徑是醫(yī)生、護士和其他專業(yè)人員針對某個診斷或手術(shù)所做的最適當、有順序性和時間性的照顧計劃。以減少康復的延遲與資源的浪費，使服務(wù)對象獲得最佳的照顧質(zhì)量。
   2臨床路徑的制定與實施
   2.1組建臨床路徑發(fā)展小組:臨床路徑發(fā)展小組(the clinical pathwaydevelop ment team，DT)由與實施臨床路徑有關(guān)的行政、醫(yī)療、護理及輔助科室的負責人和工作人員組成。成員包括：管理者(科主任、護士長)、主管護師、護士及其他醫(yī)技人員。
   2.2設(shè)計臨床路徑表:由臨床路徑發(fā)展小組成員應(yīng)用循證醫(yī)學的方法廣泛查閱資料，征求專家意見。制訂出最佳標準化流程，設(shè)計出臨床路徑表。
   2.3選擇進入路徑的對象:臨床路徑一般是以高容量、高費用、治療護理有一定的模式可循、變異較少、病源充足、治療結(jié)果和住院天數(shù)較明確的疾病或手術(shù)為對象。
   2.4教育及培訓:工作組的成員必須經(jīng)過臨床路徑的專業(yè)培訓。以達到各部門之間的有效配合。宣教是重要的組成部分，護理人員要做到對疾病情況和治療內(nèi)容要充分掌握。
   2.5執(zhí)行:①醫(yī)生在門診選擇進入臨床路徑的患者；②各部門工作人員按臨床路徑表的標準化流程共同合作完成治療護理工作。
   2.6評價:收集、匯總各項數(shù)據(jù)并做統(tǒng)計學分析；評價各項指標是否達到預(yù)期結(jié)果：做變異分析，查找變異原因，改進方案。
   3臨床路徑應(yīng)用中的問題
   3.1臨床路徑在實施過程中會出現(xiàn)各種變異[4]，變異是指病人的結(jié)果或工作人員的路徑工作的實施沒有達到臨床路徑預(yù)期目標。一般來講，臨床路徑中的變異，是路徑工作的間斷或在不恰當?shù)臅r期實施。許多研究人員認為[5、6]在變異中起決定性的重要作用的因素包括醫(yī)療健康服務(wù)體系的不同、循證醫(yī)學的應(yīng)用較少及專業(yè)性知識的不確定性等。國內(nèi)外大量研究證實，應(yīng)用臨床路徑可以縮短病人的住院時間，降低住院費用，減少醫(yī)療資源的浪費[7]。按患者住院不同時間段可分為：入院前變異、住院變異、出院變異、出院后變異等；按變異原因可分為[8]：與患者相關(guān)變異、與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)變異、與醫(yī)院相關(guān)變異等。對于各種變異，要進行科學的分析，要重視臨床變異情況，不能忽視患者的個體變異，應(yīng)積極尋找原因、收集資料、積累經(jīng)驗，為開展研究提供論證和依據(jù)。
   3.2臨床路徑在制定過程中要花費一定的時間和精力，需各部門配合協(xié)調(diào)，任何一部門發(fā)生問題都會直接影響臨床路徑的執(zhí)行。臨床路徑的適用范圍有限[4]，不能適用于所有患者，所以在選擇病種和手術(shù)時會發(fā)生困難，如果例數(shù)太少，那開展臨床路徑的意義就不大，所以在實施時可選擇常見病或多發(fā)病做實例。在工作中會發(fā)現(xiàn)少數(shù)工作人員對臨床路徑產(chǎn)生消極的態(tài)度，把實施臨床路徑看成是例行公事、敷衍了事，應(yīng)做好職工的思想工作，加強責任心教育，積極配合推動新項目的開展。
   4討論
   臨床路徑是“以病人為中心”服務(wù)理念的具體體現(xiàn)，將有效的提升醫(yī)療質(zhì)量。臨床路徑的實施，能有效縮短住院日，降低患者的住院費用。在未實施臨床路徑前，由于醫(yī)務(wù)人員對疾病的認識、檢查、用藥習慣不同，致使住院時間延長、住院費用偏高。臨床路徑提高了患者的滿意率。在實施臨床路徑過程中，通過使用患者版的臨床路徑表，加強了醫(yī)患交流和溝通，使患者了解了醫(yī)療護理的詳細過程，充分體現(xiàn)了患者的知情同意權(quán)。
臨床路徑是管理科學在醫(yī)院管理中的具體運用，必將促進醫(yī)院管理機制的轉(zhuǎn)變。實施標準化的流程管理，為提升醫(yī)療質(zhì)量提供了可靠的方法保證，并促進了護理人員的主動護理。在整個臨床路徑實施過程中，護士承擔了管理、設(shè)計、協(xié)調(diào)患者知情參與的溝通與宣教，扮演了促進臨床路徑的實施、評價、修正不足并進行變異觀察報告的角色。護士清楚地知道患者的整個診治方案及具體執(zhí)行時間，變被動護理為主動護理。由于它是多專業(yè)共制定的最佳護理計劃，業(yè)務(wù)全面，操作規(guī)范，主動性較強，所以這種工作方式以使護士獲得持續(xù)質(zhì)量政進的能力、臨床資料收集和管理的能力、科學程序的能力、定量定性分析的能力、獨立經(jīng)濟核算的能力、全程護理管理的能力護理專業(yè)的職能正在從廣度上、深度上進行拓展。如過去的護理服務(wù)從醫(yī)院延伸到社區(qū)、家庭。深度上的護理職能走向了專業(yè)化、專業(yè)指導等。通過這種工作方式的全程計劃具體實施?？梢耘囵B(yǎng)出獨立的社會需要和認可的護理專家應(yīng)具備的能力。改善了護士固有的地位。
這一方面提高了護士的綜合能力，促進了護理專業(yè)職能的拓展，另一方面，因臨床路徑是一個系統(tǒng)的、開放的、職能明確的、有預(yù)測結(jié)果的方法，它可以進行縱向或橫向單病種護理質(zhì)量比較和也可以界定護理水平等護理工作方式。
    但臨床路徑的實施過程中還出現(xiàn)了一些變異。并不是每個進入臨床路徑的病人都會達到預(yù)期效果，有些會偏離臨床路徑，甚至中斷臨床路徑的實施。因此對于變異的詳細地記錄與分析是十分必要的，在臨床中不僅應(yīng)查明變異的原因，而且各相關(guān)專業(yè)路徑小組也應(yīng)及時研討，必要時修訂、完善臨床路徑的相關(guān)內(nèi)容，以減少或避免變異的發(fā)生，從而保證臨床路徑成功實施。
    臨床路徑是醫(yī)院在激烈的市場競爭中謀求生存和發(fā)展臨床路徑一方面符合場經(jīng)濟的要求，有利于醫(yī)院在當前激烈的醫(yī)療市場競爭中處于優(yōu)勢地位；另一方面，它能夠有效地降低醫(yī)療成本和有效運用資源，符合我國當前的衛(wèi)生改革政策。由于臨床路徑提供了標準化的診療過程并對其實行持續(xù)監(jiān)測和定期評價，有利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的控制和持續(xù)改進。所以，研究臨床路徑在我國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用，探索符合我國國情的臨床路徑實施辦法，肯定會逐步受到我國廣大醫(yī)院管理者和醫(yī)護人員的認同和接受；并使其自身得到不斷的完善和發(fā)展。參考文獻