醫(yī)院組織機構是醫(yī)院的重要組成部分，是醫(yī)院發(fā)揮管理功能達成管理目標的工具，是醫(yī)院管理的主體 ［1］
  。醫(yī)院的一切活動，都需要通過組織的形式有條不紊進行。醫(yī)院組織機構隨著社會的進步和科學技術的發(fā)展，需要不斷更新，以適應醫(yī)院的發(fā)展和功能要求，我國醫(yī)療保健制度改革，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的實施是社會進步的象征，是重大的社會變革，同時醫(yī)療保健制度與醫(yī)療服務補償和醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展密切相關，醫(yī)院必定要積極應對這一重大變革。

  1 醫(yī)院醫(yī)保辦設置的必要性

    1.1 社會變革的要求 1998年12月14日國務院下發(fā)《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44    號），標志著我國醫(yī)療保障制度將進入一個嶄新的階段。我 國新的醫(yī)療保障制度實行定點醫(yī)療機構制度，社會醫(yī)療保險基金由社會統(tǒng)籌基金與個人帳戶基金組成并由專門機構進行管理。定點醫(yī)療機構診治參保患者所用的醫(yī)療費用由社會醫(yī)療保險基金管理機構向醫(yī)療機構支付，醫(yī)療機構（醫(yī)療服務提供方）與社會醫(yī)療保險基金管理機構（醫(yī)療保險提供方）發(fā)生直接經(jīng)濟關系（圖1），醫(yī)療保險基金管理機構（保方）代表參保者（需方）向醫(yī)療機構（供方）購買服務，是醫(yī)療服務的最大購買者 ［2］  。為贏得醫(yī)療市場，醫(yī)療服務供方必定要爭取成為醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構，而建立相應的自我管理機構是醫(yī)療服務供方成為定點醫(yī)療機構的基本條件 ［3］  。

    圖1 現(xiàn)代醫(yī)療保險系統(tǒng)供需保三方關系圖1.2 自身管理的需要 醫(yī)療保險制度既是保障體系的重要內容，也是衛(wèi)生保健體系的組成部分，這從醫(yī)療保險體系供需保三方關系中可以清楚看出（圖1）。醫(yī)療保險制度作為一個國家或地區(qū)衛(wèi)生資源配置的主要手段，任何變革都會給衛(wèi)生服務系統(tǒng)帶來巨大影響。我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度作為新興事業(yè)，必定會不斷推出一系列法規(guī)、政策，以保證自身的不斷完善。而醫(yī)療服務供方必定要即時研究醫(yī)療保險的法規(guī)、政策，并結合自身特點制定應對策略，這需要一定的部門和人員來完成。

    由于我國新的醫(yī)療保障制度允許參保人在定點醫(yī)療機構自由就醫(yī)，醫(yī)療機構即使已成為醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構仍面臨巨大的市場競爭壓力，醫(yī)療機構除需要加強學科優(yōu)勢建設外，還需要處理好一切與醫(yī)療保險基金管理機構和參保人的相關事務，如來自各級醫(yī)療保險基金管理機構和  醫(yī)療保險基金管理機構各部門的事務，參保人的來信、來訪、帳務處理等，這些都是醫(yī)療服務供方一直成為醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構并贏得更多參?；颊叩?/SPAN>根本保證，也是增強自我市場競爭力不可缺少的因素，而以上工作的完成需要一定的部門來操作。

    我國新的醫(yī)療保障制度，施行以收定支，收支平衡的基本原則 ［4］  ，醫(yī)療保險基金由專門機構進行管理。毫無疑問，醫(yī)療保險基金管理部門將把收支平衡作為第一目標進行管理，因此會不斷改變支付方式，并通過加強對醫(yī)療服務供方的監(jiān)督來實現(xiàn)自我目標。而醫(yī)療服務供方為保證自身利益，也必定要研究當前支付方式下醫(yī)院獲得最大利益的辦法、具體操作措施，并不斷修正，還需要前瞻性研究不同支付方式的自我應對措施，未雨綢繆，更需要不斷通過規(guī)范自身行為應對保方的監(jiān)督，這些工作的完成都需要一定的部門和人員。

    1.3 現(xiàn)有的醫(yī)院組織缺乏相應的機構 我國衛(wèi)生部1978 年在《綜合性醫(yī)院組織編制原則》中規(guī)定了《我國綜合性醫(yī)院一般組織機構圖》（圖2、圖3） ［5］  。圖2 我國綜合醫(yī)院一般組織機構圖圖3 我國醫(yī)院行政管理系統(tǒng)機構圖  醫(yī)療保險是一門既涉及社會學、經(jīng)濟學等社會科學，又涉及醫(yī)學、統(tǒng)計學等自然科學的綜合性交叉學科 ［6］  ，同時由于現(xiàn)代科學技術的發(fā)展，在醫(yī)療保險的運作中廣泛使用了計算機網(wǎng)絡技術。在醫(yī)院管理中它涉及到醫(yī)療業(yè)務、醫(yī)療行政、醫(yī)療信息、衛(wèi)生經(jīng)濟和財務管理等方方面面。從目前我國醫(yī)院組織機構設置看（圖2、圖3），并沒有一個能完全涵蓋醫(yī)院醫(yī)療保險管理所有需要的機構，有關調查中，對醫(yī)院醫(yī)保辦隸屬部門意見分散 ［8］  ，正說明了這一點。因此客觀上要求醫(yī)院設置新的機構，將這樣一個涉及多方面的工作有效地組織與高效運作起來。有關調查結果也顯示，在上海90%以上的醫(yī)院成立了至少是形式上的醫(yī)保辦 ［7］  ，有關意向調查也表明，近90%的人認為醫(yī)院應該成立醫(yī)保辦 ［8］  ，這一切都說明醫(yī)院設立新的機構—醫(yī)院醫(yī)保辦確
有必要，勢在必行。而目前亟待確定的是醫(yī)院醫(yī)保辦的隸屬    關系、崗位設置、人員配置和職責。

    2 醫(yī)療保險實施后醫(yī)院新增的工作內容

    2.1 政策研究與落實 我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度是一項新興的事業(yè)，涉及社會、經(jīng)濟、醫(yī)學等多個領域，為保證這一新興事業(yè)的順利發(fā)展，政府及社會醫(yī)療保險部門會不斷推出一系列的政策、法規(guī)，而作為醫(yī)療服務主要提供方的醫(yī)院無論是為社會還是自我，首先要保證醫(yī)療保險政策在醫(yī)院的順利實施。為達到這一目的，需要不斷研究醫(yī)療保險的各項法規(guī)、政策，并結合醫(yī)院運行特點，制定操作要點和運行程序;對院內所有人員進行醫(yī)療保險知識、政策，操作規(guī)范培訓，還要不斷對醫(yī)院內部各環(huán)節(jié)醫(yī)療保險政策執(zhí)行情況進行監(jiān)督檢查，并把監(jiān)督檢查情況向院內相關人員進行反饋講評，以確保政策與制度的落實。

    2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析 在醫(yī)療保險管理中，最重要的是基金運營管理，醫(yī)療保險的一切政策都是圍繞這一核心制定的。盡管我國醫(yī)療保險制度實行以收定支、收支平衡的基本原則也不例外，為此基金管理機構必定要不斷制定多種方案與措施。由于醫(yī)療服務供方控制著基金流出的量和速度，因此基金管理機構管理控制的主要對象也是醫(yī)療服務供方，如通過不斷改變支付方式，促使供方主動控制基金流出量和速度。而醫(yī)療服務供方為自身的生存與發(fā)展也需要不斷依據(jù)保方的支付方式制定應對措施和計劃。這種措施和計劃的管理需要動態(tài)觀察并不斷修正，為此需要進行大量的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和分析，找到自我運行與支付之間的差距，尋找自我控制、放大的切入點和度，提供決策依據(jù)和路徑。因此醫(yī)院需要根據(jù)醫(yī)療保險支付方式，研究制定政策和具體操作措施，研究醫(yī)院病種和項目成本，尋找自我控制或放大的力點和力。

    2.3 報表制作 我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的實施，給醫(yī)療服務供方帶來的最大變化就是償付方式的改變———第三者付費。即由原來的醫(yī)生看病、病人直接付費變?yōu)獒t(yī)生看病，醫(yī)療保險管理機構向醫(yī)院付費，病人作為參保者事先向醫(yī)療保險付費。醫(yī)療保險管理機構代表參保者向醫(yī)療服務供方購買服務，成為醫(yī)療市場最大的購買者。由于醫(yī)療保險管理機構購買的服務量大，向醫(yī)院支付也是按一定的時間段進行，因此醫(yī)院需要定時制作費用報表，向醫(yī)療機構申報費用。

    2.4 網(wǎng)絡安全與系統(tǒng)維護 由于計算機網(wǎng)絡技術的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)療保險大量應用了計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)進行實時交易結算和監(jiān)控，因而網(wǎng)絡安全、系統(tǒng)維護、升級成為醫(yī)院必做的日常工作。

    利用評估:社會醫(yī)療保險管理機構為維護自身利益，除不斷改革支付方式對醫(yī)療服務供方進行制約外，也不斷調整支付政策，對需方進行制約。而支付政策只是通過供方才能具體實現(xiàn)。社會醫(yī)療保險管理機構正是通過對供方的不斷檢查、監(jiān)督、利用評估來落實支付政策的，監(jiān)督檢查中存在的問題也是通過對供方的拒付、追款來糾正的。因此供方為維護自身利益，必須在多個運行環(huán)節(jié)把關，如處方審核、大病資格審核、病歷檢查等等。

    2.5 事務處理 隨著社會醫(yī)療保險體制的不斷完善，醫(yī)療保險自身的組織機構也不斷完善，如上海市醫(yī)療保險局由原來的三處一室發(fā)展為五處一室，一個信息中心、事務中心和監(jiān)督所。無論是醫(yī)療保險的管理機構，監(jiān)督機構、還是其事務機構、信息中心都與醫(yī)療服務供方保持著密切聯(lián)系，來自這些部門的事務不斷，而每一宗事務都需要認真對待和處理。同時供方自身也會有不少事務需與上述部門聯(lián)絡，協(xié)調處理。而且隨著醫(yī)療保險覆蓋面的不斷擴大，醫(yī)院收治的參保人不斷增加，隨之而來的是與醫(yī)療保險有關的來自病人的大量事務處理、咨詢、接待，而處理好每個醫(yī)療保險病人的有關問題也是非常重要的，同時來自醫(yī)院內部有關醫(yī)療保險問題的協(xié)調處理也會不斷增加，這是醫(yī)院無法推脫的事務。

    3 完成以上工作需設置的工作崗位及崗位要求

    3.1 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析是醫(yī)院根據(jù)支付方式制定辦法與措施、并不斷修正，是自我獲得最大收益的基礎。數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析旨在分析對比醫(yī)院運行狀況，提供決策依據(jù);并在成本核算的基礎上，找到自我控制和放大的力點、力度。數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析人員的主要任務是以科室、以病種、以項目為單位，按日、月、季、年統(tǒng)計、對比，或針對不同    的問題設計不同的統(tǒng)計指標，作出需要的數(shù)據(jù)，無論是對內 控制或對外爭取，都需要用
數(shù)據(jù)為依據(jù)，數(shù)據(jù)分析是一項常規(guī)工作。該崗位要求熟練使用計算機，熟悉醫(yī)院信息系統(tǒng)，熟悉醫(yī)療保險的各項政策，財務結算口徑、辦法、熟悉各種醫(yī)療保險報表，并諳熟內在聯(lián)系。

    3.2 利用評估 隨著醫(yī)療保險管理體制的逐步完善，其監(jiān)督力度會不斷加大，即醫(yī)療保險方對醫(yī)療服務供方利用評估的力度會不斷加大。如美國多種醫(yī)療保險和多家保險公司自20世紀80年代開始采用管理式醫(yī)療，對醫(yī)療服務供方的醫(yī)療利用情況進行評估 ［9］  ，管理式醫(yī)療與按病種付費導致多家經(jīng)營不善的醫(yī)院倒閉 ［10］  。與管理式醫(yī)療相比，在我國的醫(yī)療保險制度監(jiān)督中，利用評估的力度并不大，盡管上海、深圳、鎮(zhèn)江，利用評估已是重要的監(jiān)督內容 ［11～14］  ，但隨著時間的推移，國內醫(yī)療保險監(jiān)督對醫(yī)院利用評估的力