功能建設(shè)

配備相應(yīng)數(shù)量的病理工作人員，病理工作人員與床位之比達(dá)到1:100；科內(nèi)有正高職稱醫(yī)師，并履行相應(yīng)職責(zé)；建立病理檢查服務(wù)項(xiàng)目目錄；能開展常規(guī)病理切片、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷、免疫組化和分子學(xué)病理檢查等項(xiàng)目，并能開展5種以上特殊染色方法；

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1.查閱人事科分科花名冊(cè)和科室排班表等資料，看人員與床位之比能否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)比率；

2.檢查科室工作人員職稱證書，看科室是否配備正高職稱醫(yī)師；

3.查看資料，看是否建立病理檢查服務(wù)項(xiàng)目目錄；

4.現(xiàn)場(chǎng)檢查，看有無開展所列項(xiàng)目的儀器、設(shè)備；

5.檢查工作記錄和病理片，看所列項(xiàng)目是否開展；

1.人員與床位比未達(dá)要求扣1分；

 

 

2.無正高職稱醫(yī)師扣1分；

 

3.未建立項(xiàng)目目錄扣1分；

 

4.缺一個(gè)項(xiàng)目的必需儀器、設(shè)備扣1分；

5.所列項(xiàng)目缺少1個(gè)扣0.5分；

制度建設(shè)

建立標(biāo)本簽收、核對(duì)制度、病理切片、蠟塊、紙質(zhì)檔案的管理制度；有借閱審批、借閱登記制度、有病理資料(計(jì)算機(jī)管理)的管理制度；有各級(jí)醫(yī)師和技師崗位職責(zé)；

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1.查資料，看是否建立簽收、核對(duì)制度；

切片、蠟塊、檔案管理制度；審批、登記、計(jì)算機(jī)管理等制度；

2.查閱資料，看各級(jí)醫(yī)師、技師職責(zé)是否健全；

1.缺一項(xiàng)制度扣1分；

 

 

2.1種崗位未建立職責(zé)扣1分；

質(zhì)量管理

建立科內(nèi)質(zhì)量管理組織與制度，制訂包括試劑保管，儀器設(shè)備維護(hù)措施在內(nèi)的質(zhì)量管理措施并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行；標(biāo)本簽收、核對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范要求，標(biāo)本按規(guī)定固定；制定并執(zhí)行科內(nèi)讀片、上級(jí)醫(yī)師復(fù)片及疑難病例討論制度；每季度抽檢1次制片及診斷質(zhì)量，并有室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)總結(jié)；

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1.檢查資料，看質(zhì)量管理組織與制度是否健全；

2.檢查設(shè)備的完好比率以及檢查、維護(hù)、保養(yǎng)記錄是否完整；

 

3.現(xiàn)場(chǎng)檢查，看標(biāo)本簽收核對(duì)是否規(guī)范、標(biāo)本是否用規(guī)定方法固定；

 

4.抽查5份病理報(bào)告單及討論記錄看制度落實(shí)是否規(guī)范；

 

5.查看抽檢記錄和室內(nèi)質(zhì)控總結(jié)；

1.無管理組織和制度扣1分；

 

2.未建立儀器設(shè)備維護(hù)措施扣1分；檢查、維護(hù)、保養(yǎng)記錄不完整扣1分；

1件設(shè)備不能使用扣1分；

3.發(fā)現(xiàn)1例標(biāo)本簽收核對(duì)不規(guī)范扣0.5分；發(fā)現(xiàn)1例標(biāo)本不是用規(guī)定方法固定扣1分；

4.缺少1項(xiàng)制度扣0.5分；發(fā)現(xiàn)沒有開展科內(nèi)讀片、上級(jí)醫(yī)師復(fù)片和和疑難病例討論分別扣1分；

5.缺1次抽查情況記錄或質(zhì)量控制總結(jié)扣1分；

制片質(zhì)量

切片制作符合標(biāo)準(zhǔn)要求，常規(guī)切片質(zhì)量?jī)?yōu)良率＞90%，乙等＞85%；冰凍與常規(guī)病理診斷符合率達(dá)到95%以上；乙等90%以上細(xì)胞學(xué)檢查符合診斷；

 

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1.現(xiàn)場(chǎng)抽查50張病理切片，根據(jù)《病理切片制作質(zhì)量評(píng)分表》，看切片制作是否符合標(biāo)準(zhǔn)，并統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率；

2.從實(shí)行了術(shù)中冰凍切片的病歷中抽取冰凍報(bào)告與常規(guī)切片報(bào)告進(jìn)行比較，看符合率是否能達(dá)到90%；

3.抽查陽性細(xì)胞學(xué)資料5例（包括現(xiàn)場(chǎng)考核）看診斷是否規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)；

1.一項(xiàng)不符合要求扣0.5分；優(yōu)良率達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣1分；

 

2.符合率每低于5%扣1分；

 

 

3.診斷不規(guī)范扣0.5分；

報(bào)告規(guī)范

一般病理檢查（HE）在5天內(nèi)、冰凍≤30分鐘；活檢≤72小時(shí)；大體標(biāo)本（免疫組化）≤7天（均需書面報(bào)告）出具診斷報(bào)告；報(bào)告書寫規(guī)范，內(nèi)容齊全，描述準(zhǔn)確，有報(bào)告人及審核人雙簽字；

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1.查看20份病理報(bào)告的時(shí)間是否符合要求；

2.現(xiàn)場(chǎng)查看20份病理報(bào)告單，看報(bào)告書寫是否規(guī)范；

1.1項(xiàng)病理檢查不能按時(shí)完成扣1分；

 

2.1份病理報(bào)告內(nèi)容不符合要求扣1分；

環(huán)境衛(wèi)生

室內(nèi)的環(huán)境符合衛(wèi)生學(xué)要求；制訂并執(zhí)行易燃、易暴、有毒、有害物品管理與使用制度，危險(xiǎn)物品有專人保管；

 

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1.查看通風(fēng)、排污、醫(yī)療廢物處理、分區(qū)及消毒和工作人員防護(hù)等現(xiàn)場(chǎng)；看室內(nèi)環(huán)境是否符合衛(wèi)生學(xué)要求；

2.查資料及危險(xiǎn)物品保管現(xiàn)場(chǎng)，看有無專人保管

1.室內(nèi)環(huán)境不符合衛(wèi)生學(xué)要求扣1分；

 

2.未建立危險(xiǎn)物品管理制度扣1分；

 危險(xiǎn)物品無專人保管扣0.5分；