組織與制度

藥事管理委員會充分履行藥事管理職能，每季度召開一次會議；

1

查會議記錄本，看藥事管理委員會是否每季度召開一次會議；

少一次會議扣0.5分；

 

藥劑科在藥事委員會的指導(dǎo)下，建立健全藥事管理規(guī)章制度和藥劑人員崗位職責(zé)，并將藥事管理法規(guī)、工作制度、技術(shù)操作規(guī)程、崗位職責(zé)分類編輯、匯訂成冊；

1

查制度匯編，看匯編是否包含法規(guī)、制度、規(guī)范、職責(zé)等內(nèi)容；

無制度匯編扣1分；內(nèi)容不全扣0.5分；

獨(dú)立設(shè)置調(diào)劑室（含門診中、西藥房、住院部藥房或中心藥房、急診藥房，設(shè)兒科病房者建立兒科藥房）、藥庫（含中西藥庫及特殊藥品庫）、臨床藥學(xué)室（乙等醫(yī)院應(yīng)有類似功能的工作場所）、信息資料室（乙等醫(yī)院有本專業(yè)工具書的資料室）

1

1.現(xiàn)場檢查科室辦公場所和藥劑科藥品賬冊，看所列調(diào)劑室和藥庫是否獨(dú)立設(shè)置；

2.檢查的臨床藥學(xué)室、信息資料室的場所、功能是否達(dá)到建設(shè)要求；

1.1處未獨(dú)立設(shè)置扣0.5分；

 

 

2.臨床藥學(xué)室、信息資料室的場所、功能1項達(dá)不到建設(shè)要求扣0.5分；

藥劑科主任由具有藥學(xué)專業(yè)或藥學(xué)管理專業(yè)本科以上學(xué)歷并具有本專業(yè)高級技術(shù)職稱的人員擔(dān)任（乙等醫(yī)院可由?？茖W(xué)歷、副高職稱的藥學(xué)專業(yè)人員擔(dān)任）；

配備與本機(jī)構(gòu)任務(wù)、功能規(guī)模相適當(dāng)?shù)乃帉W(xué)專業(yè)技術(shù)人員，其中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)占本院衛(wèi)技人員總數(shù)的8%、?？埔陨蠈W(xué)歷的藥學(xué)人員數(shù)占藥學(xué)人員總數(shù)的70%以上（乙等醫(yī)院占50%以上）；藥學(xué)技術(shù)人員中至少有一名主任藥師；副主任藥師占藥學(xué)人員總數(shù)的12%以上（乙等醫(yī)院占8%以上）；藥師以上技術(shù)人員數(shù)占藥學(xué)人員總數(shù)的70%以上（乙等醫(yī)院占60%以上）；建立藥學(xué)專業(yè)人員健康檔案、每年進(jìn)行體格檢查，且檢查項目符合從業(yè)藥事人員健康要求；

2

1.查閱藥劑科主任畢業(yè)證及職稱證書原件，看藥劑科主任資質(zhì)是否符合要求；

2.查閱人事科藥學(xué)專業(yè)人員花名冊及畢業(yè)證和職稱證書原件，計算藥學(xué)專業(yè)人員數(shù)占本院衛(wèi)技人員總數(shù)的比率；?？埔陨蠈W(xué)歷的藥學(xué)專業(yè)人員數(shù)占藥學(xué)專業(yè)人員數(shù)的比率；副主任藥師數(shù)占藥學(xué)專業(yè)人員數(shù)的比率；藥師以上專業(yè)人員數(shù)占藥學(xué)專業(yè)人員總數(shù)的比率；看是否有主任藥師

 

3.檢查健康檔案，看藥學(xué)專業(yè)人員是否每年進(jìn)行體格檢查；是否建檔；看檢查項目是否符合從業(yè)藥事人員體檢要求；

1.藥劑科主任資質(zhì)不符合要求扣0.5；

2.藥學(xué)人員數(shù)不足技術(shù)人員總數(shù)的4%扣0.5分；

專科以上學(xué)歷人員數(shù)低于70%（乙等50%）扣0.5分；

無主任藥師扣0.5分；

副主任藥師不足12%（乙等8%）扣0.5分；

藥師以上人員數(shù)低于70%扣0.5分（乙等60%）；

3.缺一年的體檢資料扣0.5分；

缺3人以上的體檢檔案扣0.5分；

處方與調(diào)劑

執(zhí)行《處方管理辦法》，要求處方合格率≥95%

 

1

隨機(jī)抽查門診處方100張按《處方評分標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，對處方質(zhì)量進(jìn)行評分。

合格率每下降5%扣0.5分(不足5%按5%計算)

門診藥房每月隨機(jī)抽取2%的門診處方進(jìn)行調(diào)查和分析評估；病房藥房每月隨機(jī)抽取10份以上的住院病歷對某一種疾病的住院用藥調(diào)查分析，評估其用藥的合理性；

1

1.查資料，看是否進(jìn)行調(diào)查分析；

 

2.查調(diào)查分析評估報告，看是否開展調(diào)查分析評估；

1.無門診處方調(diào)查或無分析評估報告扣0.5分；

2.無住院用藥調(diào)查分析評估報告扣0.5分；

每月開展處方點(diǎn)評工作，填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警、登記并對不合理用藥處方提出改進(jìn)意見；

2

1.查《處方評價表》，看處方點(diǎn)評工作是否開展；

2.查藥房登記本，看是否對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警并提出改進(jìn)意見；

1.未填寫《處方評價表》扣0.5分；

 

2.未對處方實施動態(tài)監(jiān)測扣0.5分；

無用藥超常預(yù)警或改進(jìn)意見扣0.5分；

嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)劑操作規(guī)程，發(fā)出藥品準(zhǔn)確無誤；處方調(diào)配差錯率＜1/10000；中藥調(diào)配稱量準(zhǔn)確，飲片調(diào)劑分量包裝誤差率不超過±5%

1

1.現(xiàn)場檢查調(diào)劑過程，看調(diào)劑操作有無違反操作規(guī)程的現(xiàn)象；

2.檢查差錯登記本，看發(fā)生調(diào)劑差錯是否登記；

3.統(tǒng)計差錯發(fā)生率并現(xiàn)場抽查5張門診中藥處方，看調(diào)劑是否準(zhǔn)確；

1.違反操作規(guī)程扣0.5分；

 

2.無差錯登記扣0.5分；

 

3.調(diào)配差錯率超過1/10000扣0.5分；

中藥調(diào)劑誤差超過±5%扣0.5分；

發(fā)出藥品注明病人姓名、用法、用量，并交待注意事項

 

1

現(xiàn)場查看并詢問5位取藥患者，看是否規(guī)范發(fā)放藥品；

發(fā)現(xiàn)1個包裝未注明姓名、用法、用量扣0.5分；

1位不知曉注意事項或用法扣0.5分；

門診調(diào)劑處方實行雙簽名制，發(fā)藥復(fù)核率100%；中西藥房實行大窗口或柜臺式一對一發(fā)藥；住院藥房實行藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員單劑量配發(fā)藥品；

2

1.抽取的100張?zhí)幏竭M(jìn)行核查，看是否實行雙簽名；

2.統(tǒng)計發(fā)藥復(fù)核率，看發(fā)藥復(fù)核比率能否達(dá)到100%；

3.現(xiàn)場檢查，看門診藥房是否實行大窗口或柜臺式一對一發(fā)藥；

4.住院藥房實行藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員單劑量配發(fā)藥品；

5.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)藥法規(guī)不安排非藥學(xué)人員從事藥劑調(diào)配工作；

1.處方調(diào)劑雙簽率每下降5%扣0.5分；

2.1張?zhí)幏轿磸?fù)核扣0.5分；

 

3.門診未實行大窗口或柜臺式發(fā)藥扣0.5分；

4.住院藥房未實行單劑量調(diào)配扣0.5分；

5.發(fā)現(xiàn)1例非藥學(xué)人員調(diào)配藥品扣0.5分；

建立全腸道外營養(yǎng)（TPN ）和腫瘤化療藥物靜脈配制室，實行集中配制和供應(yīng)；

1

現(xiàn)場查看相關(guān)科室，看是否是集中配制和統(tǒng)一供應(yīng)；

一項未做到扣0.5分；

 

采購與保管

制定“基本用藥目錄”及“藥品處方集”并獲得本院藥事委員會討論通過并報當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門備案；

1

查閱“基本用藥目錄”及“藥品處方集”，看是否按要求制訂；

未制訂“基本用藥目錄”扣0.5；

未制訂“藥品處方集”扣0.5分；

藥品儲存、保管、養(yǎng)護(hù)符合《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥劑管理規(guī)范》。藥庫配備保證藥品質(zhì)量的設(shè)施（如陳列擺放設(shè)備、地腳架、避光通風(fēng)設(shè)備、照明設(shè)施、濕溫度計及防塵、防潮、防污染、防鼠、防蟲等“五防”設(shè)施）；設(shè)置符合藥品冷藏要求的冷藏室或冷庫；藥庫實行色標(biāo)管理，藥品分類存放

2

查看藥品庫房現(xiàn)場，看儲存、保管、養(yǎng)護(hù)是否符合規(guī)范；

一項不符合要求扣0.5分；

制定本院藥品采購計劃并實行采購員、保管員、藥劑科負(fù)責(zé)人、分管院長逐級審批；簽訂藥品購銷合同；

1

查閱書面采購計劃和合同，看藥品采購是否按計劃采購；計劃是否實行逐級審批；

無書面采購計劃或未實行逐級審批扣0.5分；未簽訂《合同》扣0.5分；

藥品由藥劑部門統(tǒng)一采購，本院其他部門嚴(yán)禁采購藥品；采購?fù)煌ㄓ妹Q藥品注射劑型、口服劑型不得超過2種；庫存藥品合格率100%（未設(shè)藥檢室的醫(yī)院，要有保證藥品質(zhì)量監(jiān)控需要的制度、措施和方法）

2

1.抽查10種藥品的入庫憑證，看有否未經(jīng)藥劑部門采購的藥品；

2.看有無超“一品兩規(guī)”采購藥品現(xiàn)象；

 

3.抽查5家藥品經(jīng)營企業(yè)資質(zhì)和抽查一個季度藥品入庫驗收記錄，看合格率能達(dá)到多少；看有無質(zhì)量保證措施；

1.發(fā)現(xiàn)一種藥品不是經(jīng)過藥劑部門采購的扣0.5分；

2.=有超“一品兩規(guī)”的采購藥品扣0.5分；

3.合格率每下降5%扣0.5分 ；

沒有質(zhì)量保證措施扣0.5分；

每季對庫存藥品進(jìn)行盤點(diǎn)。庫存藥品盤點(diǎn)相符率100%

；藥品報損率（按金額計）：中成藥與西藥＜0.2%，飲片＜0.5%

1

1.抽查一個季度藥品盤點(diǎn)表，看盤點(diǎn)相符率能達(dá)到多少；

2.查藥品報損（廢）記錄或統(tǒng)計記錄表，看藥品報損（廢）率達(dá)到多少；

1.盤點(diǎn)相符率每下降1%扣0.5分；

 

2.1種藥品報損（廢）率超過標(biāo)準(zhǔn)扣0.5分；

臨床與監(jiān)管

成立本院合理用藥監(jiān)督小組并履行職責(zé)，定期召開會議，對臨床用藥情況進(jìn)行分析、評價并采取干預(yù)措施

1

1.查會議記錄本，看有無會議記錄；

2.看是否采取干預(yù)措施；

1.無會議記錄扣0.5；

2.未采取干預(yù)措施扣0.5分；

建立完善并落實單品種用藥總量監(jiān)控季度通報制度、臨床科室用藥定期通報制度、醫(yī)師用藥情況監(jiān)控季度通報制度、醫(yī)師合理用藥評價季度通報制度

1

查四項制度及通報

無制度扣0.5分；未通報結(jié)果扣0.5分；

對抗菌藥物，消化藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物、抗腫瘤藥物及生物制品等前十位用藥量，實施排名并監(jiān)控，及時進(jìn)行超常預(yù)警并定期公布

1

1.查排名統(tǒng)計表，看是否進(jìn)行監(jiān)控排名；

2.看是否進(jìn)行定期公布及時預(yù)警；

1.未監(jiān)控排名扣0.5分；

2.未定期公布及時預(yù)警扣0.5分；

按照安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則選擇用藥，做到用藥適應(yīng)癥明確，無明顯的藥物配伍禁忌，無重復(fù)用藥情況發(fā)生，合理用藥合格率≥95%（著重對抗菌藥物、消化道藥物、抗腫瘤藥物、心血管藥物、營養(yǎng)藥物和生物制品進(jìn)行評價）；藥品收入比例不超過本院總收入的45%；

4

1.抽查的100張?zhí)幏胶?0份住院病歷（運(yùn)行病歷10份，歸檔病歷10份），看用藥合格率達(dá)到多少；

2.看是否有分析評估報告；

3.查醫(yī)院財務(wù)總賬，看藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比率；

1.用藥合格率每下降5%，扣1分；

 

 

2.無分析評估報告扣0.5分

3.藥品收入比例每超過1%扣0.5分；

執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《江西省抗菌藥物分線使用及分級管理辦法（試行）》，合理使用抗菌藥物并對抗菌藥物進(jìn)行評價；建立抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)（乙等醫(yī)院開展監(jiān)測工作），抗菌藥物占藥品消耗比例≤25% ；

5

1.抽查10份Ｉ類切口的手術(shù)病歷；看圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物合理性情況；

2.抽查內(nèi)科病歷歸檔病歷20份，看治療性使用抗菌藥物合理性情況；

3.現(xiàn)場檢查抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)和查藥品分類帳 ，看是否建立抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)；

4.看抗菌藥物占藥品消耗比例是否超過25%；

1.1例預(yù)防用藥不合理扣0.5分；

 

 

2.1例治療用藥不合理扣0.5分；

 

3.未建立抗菌藥物監(jiān)測網(wǎng)扣0.5分；

 

4.抗菌藥物占藥品消耗比例每超出1%扣0.5分；

住院病人使用抗菌藥物須規(guī)范進(jìn)行病原微生物檢測及藥敏試驗；病原微生物檢測及藥敏試驗送檢率≥60%；（乙等醫(yī)院≥50%）

1

現(xiàn)場查看病原微生物檢測及藥敏試驗工作場所，并檢查10份使用抗菌藥物的病歷和結(jié)合細(xì)菌室工作記錄，看病原微生物檢測率及藥敏試驗送檢率是否符合要求；

病原學(xué)送檢率低于60%扣0.5分；

藥敏試驗送檢率低于60%扣0.5分；

成立本醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品監(jiān)督管理小組；執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定，實行“五?！惫芾?；

2

抽查20張麻醉藥品處方、40張精神藥品處方（其中第一類20張，第二類20張），并在現(xiàn)場檢查上述藥品的管理情況，看麻醉藥品保管、處方、發(fā)放是否符合要求；

保管、處方、發(fā)放1處不符合要求扣1分；

開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，配備4名以上專職臨床藥師（乙等醫(yī)院3名以上），建立臨床藥師制并履行職責(zé)，落實臨床藥師培訓(xùn)工作計劃；

１

1. 查閱臨床藥師名單及工作記錄，看臨床藥師配備數(shù)量；

2. 查閱本機(jī)構(gòu)臨床藥師培訓(xùn)規(guī)劃或計劃，看計劃是否制訂；

3. 是否開展培訓(xùn)；

1.臨床藥師配備數(shù)未達(dá)4名扣0.5分；

2. 未制定臨床藥師培訓(xùn)工作規(guī)劃或計劃扣0.5分；

3.未開展臨床藥師培訓(xùn)工作扣0.5分；

成立ADR工作小組并有工作記錄，落實藥物不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度并按要求報告ADR例數(shù)

 

１

查ADR工作記錄和查原始報告記錄，看是否建立兩種記錄；

 

無ADR工作記錄扣0.5分；無原始報告記錄扣0.5分；

 

設(shè)立“藥學(xué)咨詢窗口”，并有咨詢工作記錄；每年至少編寫發(fā)布《藥訊》四期；

1

1.檢查門診現(xiàn)場并查看咨詢記錄，看是否設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口；

2.有無咨詢記錄；

3.查《藥訊》，看是否每年4期；

1.未設(shè)立藥學(xué)咨詢窗口扣0.5分；

 

2.無咨詢記錄扣0.5分；

3.少一期《藥訊》扣0.5分；

開展治療藥物濃度監(jiān)測（TDM），監(jiān)測的藥物不少于5種（乙等醫(yī)院不少于4種）；開展藥物生物利用度、藥動學(xué)和藥效學(xué)研究；

１

1.查TDM開展情況和工作記錄，看是否按規(guī)定要求進(jìn)行監(jiān)測；

2.查藥物生物利用度、藥動學(xué)和藥效學(xué)研究工作記錄，看是否開展生物利用度、藥動學(xué)和藥效學(xué)研究；

1.TDM每少一種扣0.5分；

 

2.未開展生物利用度或藥動學(xué)或藥效學(xué)研究扣0.5分；