疾病診斷相關分組的研究與進展

王焱
(天津市傳染病醫(yī)院病案室天津300192)
【摘要】疾病診斷相關分組(DRGs)被廣泛證明應用于醫(yī)療保險支付制度中對控制醫(yī)療費用不合理的上漲具有重要的現(xiàn)實意義。文章介紹DRGs在我國醫(yī)療保險領域的實踐狀況的基礎上, 結合國外經(jīng)驗, 對制定中國版DRGs進行了探析, 提出在醫(yī)療保險制度中實施DRGs支付方式的要點以及相關的解決對策, 即通過規(guī)范疾病診斷和編碼、制定臨床診療規(guī)范、建立科學的病種成本核算系統(tǒng)和完善醫(yī)療質量監(jiān)督機制, 實現(xiàn)DRGs在我國醫(yī)療保險支付制度中的應用。
【關鍵詞】疾病診斷相關分組(DRGs)；支付方式；醫(yī)療費用
【中圖分類號】R197.3【文獻標識碼】A【文章編號】1008-6455（2010）08-0417-02
        近幾十年來, 如何解決稀缺的衛(wèi)生資源與醫(yī)療費用的高速增長的沖突已經(jīng)成為世界各國面臨的普遍難題, 許多國家都在積極尋求能夠控制衛(wèi)生費用增長的有效途徑。上世紀80 年代, 美國研制出一種基于疾病診斷相關分組(Diagnosis Related GroupSystem, DRGs)為基礎的預定額付費方式(ProspectivePayment System, PPS),將傳統(tǒng)的實報實銷的后付制轉變?yōu)轭A付制,實踐證明這種方式在控制不合理費用增長和過度醫(yī)療服務需求上發(fā)揮了積極的作用[1]。此后,不少國家均在此基礎上探索適合本國國情的DRGs-PPS付費制度。
        1DRGs在國外的應用及發(fā)展
        疾病診斷相關組(Diagnosis Related Group System DRGs)是一種病例組合方式,它綜合考慮病例主要診斷、附加診斷、手術、并發(fā)癥/合并癥、年齡、入院情況、出院轉歸等諸多因素的影響,對病例進行分類組合成若干診斷相關組,每一組都有較高的同質性,有著相同的衛(wèi)生資源消耗,經(jīng)過超大樣本量的研究,制定出每組病例的支付標準,結合預付費制度,患者到醫(yī)療機構就診,向第三方(如醫(yī)保部門)支付一定的費用,由第三方向醫(yī)療機構按患者的DRGs分組付費,改按項目付費為按疾病診斷相關組付費,從而有效地制約醫(yī)院的醫(yī)療行為,激勵醫(yī)院降低成本,減少衛(wèi)生資源的浪費,達到控制醫(yī)療費用的目的[2、3]。
        1.1DRGs源于美國。最初DRGs是將醫(yī)院特定病種與其所消耗醫(yī)療費用聯(lián)系起來的付費方案,是用于根據(jù)消費水平和病情相似程度將住院病人分組的系統(tǒng)。由于在醫(yī)療服務市場中存在著嚴重的信息不對稱,出現(xiàn)了誘導需求,即需方被動和供方壟斷性,醫(yī)生掌握的專業(yè)信息在很大程度上會影響甚至決定消費者的選擇。醫(yī)院里大約80%～90%與經(jīng)濟相關的決定是由醫(yī)生做出的[4]。誘導需求會導致醫(yī)療資源利用的不公平、低效率和過快增長,針對這一問題,美國國家衛(wèi)生籌資管理局于1983年應用按疾病診斷相關分組——預付款制度付費方式。該系統(tǒng)在公平有效地分配和管理衛(wèi)生資源方面做出了巨大貢獻, 被世界上許多國家借鑒為醫(yī)療衛(wèi)生支出的依據(jù)[5]。
        1.2英國對DRGs的研究。英國的病例組合研究開始于1986年,在進行深入細致研究后,形成衛(wèi)生保健資源分類法(Health- care Resource Groups, HRGs),主要用于衛(wèi)生資源的管理和醫(yī)療的評價。到1997年, HRGs已經(jīng)推出了第3代版本,其病例不僅僅局限于住院病人,急診病人和門診病人亦被分門別類進行組合研究[6]。
        1.3DRGs在澳大利亞的應用與發(fā)展。澳大利亞從1984年2月開始實行一種稱為“國家醫(yī)療照顧制”的全民醫(yī)療保險計劃。根據(jù)這一醫(yī)療保險計劃,所有的澳大利亞居民都可免費享受醫(yī)院醫(yī)療服務,病人在公立醫(yī)院的費用都不需自己支付,因公立醫(yī)院的絕大部分經(jīng)費來源于州政府的撥款,從而加重了國家負擔。于是,作為一項重大改革,澳大利亞于1988年開始引進DRGs,用于醫(yī)院內(nèi)部及院際間評估。1991年,成立澳大利亞病例組合臨床委員會(ACCC),統(tǒng)籌病例組合方案的研究。1988-1993年,聯(lián)邦政府投資2930萬澳元支持相關的研究,從而導致了具有澳大利亞特色的DRGs的產(chǎn)生。1991年,研制出具有527個DRGs的AN-DRGv1.0，1993年,推出具有530個DRGs的AN-DRGv2.0, 并從當年7月1日起,全國實行按DRG和PPS對醫(yī)院進行費用補償。1995年,又推出AN-DRGv3.0,增加到667個DRGs[5]。1999年AN-DRG被更為完善的AR - DRG (Australian RefinedDiagnosis Related Groups) 替代[7]。
        1.4德國DRG付費模式及其取得的成果。德國政府在對美國和澳大利亞的DRGs系統(tǒng)進行深入研究后,政府于2000年11月, 研究開發(fā)了適合德國應用的G-DRG系統(tǒng),并建立了由法定醫(yī)療保險協(xié)會、商業(yè)醫(yī)療保險協(xié)會和德國醫(yī)院協(xié)會共同建立的“醫(yī)院賠付系統(tǒng)研究中心”(簡稱DRG研究中心)[8]。中心的主要工作除建立一套確定DRG疾病組別的規(guī)則及相關編碼的規(guī)則外, 主要是通過疾病和費用數(shù)據(jù)庫的建立, 測算DRG的付費標準。德國DRG付費制度確定的基本原則是: 同種疾病的付費標準一致。全國使用統(tǒng)一的DRG編碼；在適用范圍上,DRG 系統(tǒng)幾乎適用于所有的病人, 包括48 小時內(nèi)出院的病人或者長期住院的病人；在病種的覆蓋上, 除精神疾病外,DRG系統(tǒng)幾乎覆蓋所有的病種,特殊支付的病種僅限于血透等少數(shù)病種；在疾病分類及編碼上,采用內(nèi)外科分離,并充分考慮并發(fā)癥等因素；根據(jù)健康保險改革法案確定的目標, 最終實現(xiàn)權重系數(shù)全境統(tǒng)一,基礎付費標準各州統(tǒng)一[8]。這些基本原則對于我國實行DRG 系統(tǒng)有很大的借鑒意義。
        2DRGs在中國的研究和應用狀況
        2.1DRGs理論在我國的研究進展情況:20世紀80年代末,國內(nèi)學者已經(jīng)開始從理論上探索DRGs在中國醫(yī)院管理中的應用。1989～1993年,黃慧英[9]引入美國當時DRGs最新版本AP-DRGsⅧ,對北京市10家綜合醫(yī)院的10萬份病例進行DRGs分組研究, 結果說明對出院病例進行DRGs分組是可行的。同期,馬駿[10]的研究顯示可以通過DRGs對病種費用的控制實現(xiàn)醫(yī)療質量的提高。2000年,張力[11]等人從臨床診療分型的基礎上提出“四型三線”的病例組合方式,旨在建立病例質量管理指標體系。2003年,蔡樂[12]應用AID算法對云南省綜合性醫(yī)院39萬病例進行DRGs分組研究,最后得出592個病例組合。但上述研究主要集中在DRGs對醫(yī)院醫(yī)療質量和管理的應用方面,很少有研究將DRGs方法進一步引申至醫(yī)療保險支付方式中。2004年8月,國家補貼明確要求進行按病種付費試點, 當時,國家衛(wèi)生部辦公廳下發(fā)了《關于開展按病種收費管理試點工作的通知》, 選擇了天津、遼寧、黑龍江、山東、河南、陜西和青海等地探索試點,目的在于:促進因病施治、合理檢查和合理用藥, 規(guī)范醫(yī)療行為, 減輕患者醫(yī)藥費用負擔[13]。

在“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以檢查養(yǎng)醫(yī)”, 提供過多醫(yī)療服務, 使醫(yī)療費用不斷上漲的今天,單病種付費也不失為一個解決“看病難, 看病貴”的有效方。
        2.2DRGs在我國的應用現(xiàn)狀:DRGs作為一種病例分型的方法,可以用作對不同醫(yī)療服務機構提供的服務的效率和質量進行比較,也可以作為健康服務購買的支付依據(jù)。因為目前尚未形成中國版的DRGs,故該方法還沒有應用至我國醫(yī)院質量評價領域,但在醫(yī)療保險支付制度中,目前已有城市開始了部分病種的DRGs付費試點。2004年,上海市選擇了順產(chǎn)等常見的9個病種作為試點(滬醫(yī)?！?/span>2004〕108號), 2005年又增加了6個病種（滬醫(yī)?！?/span>2005〕127號), 這15個病種均屬于外科病歷, 以平均住院費用作為支付標準, 但實施效果未見報道。其他城市多以“單病種付費”作為病種付費的改革形式, 如北京、陜西、云南、重慶和黑龍江等地, 但這種“按病種付費”的設計理念在實施中有所走形, 在很多地區(qū)最終演化成“單病種限價”模式:將某一種疾病治療流程中的用藥、檢查項目等費用疊加起來,制定一個收費上限。超支部分由醫(yī)院負擔, 若沒有超支則只需交納實際醫(yī)療費用。從概念上來講,單病種付費與DRGs同屬于按病種付費的范疇, 都是以疾病診斷為基礎的患者分類方案,但兩者并不完全一致。DRGs可以理解為具有同一主診斷且耗用資源相似的一個病例組合,是具有相似病情的一組患者的集合,其組內(nèi)的同質性和組間的差異性明顯； 單病種付費僅考慮疾病診斷, 病種間費用的統(tǒng)計學特征表現(xiàn)并不突出[14]。除臺灣地區(qū)版的Tw-DRGs(2007)分組為969項, 國外其他版本一般只有600個左右,而單病種有上萬個,如果再考慮患者、治療、并發(fā)癥與合并癥,可能有幾萬、十幾萬的不同情況, 隨著單病種支付范圍的擴大,必然會導致過高的管理費用。因此,從單病種向DRGs過渡應當是實施按病種付費的必然趨勢。
        2.3DRGs在我國面臨的挑戰(zhàn):DRGs是當前國際上公認的比較先進和科學的付費方式,但受我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平等方面的影響, 我國實行單病種向DRGs的過渡會遇到很多困難,單病種收費使醫(yī)務人員既要保證醫(yī)療質量，又要考慮費用問題，增加了醫(yī)療風險，致使醫(yī)院不敢貿(mào)然行事[15]。由于疾病的復雜性、不可預測性和成本費用的不可控制，使得病種的挑選難度較大[16]。其次，價格的測算工作比較復雜。由于病種復雜多變，即使同一疾病也會因治療方病情不同而造成成本的很大差異[17]。因此,需要靈活應對可能出現(xiàn)的具體問題。(1)健全的信息系統(tǒng)。DRGs要求醫(yī)院必須有完善的信息化系統(tǒng),使管理者掌握各類疾病的臨床診療現(xiàn)狀,及時對一些疾病診斷分類進行調整,但是,我國目前的國情是很多醫(yī)療機構的信息系統(tǒng)建設還不夠健全,而且,在短時間內(nèi)取得重大突破也不切實際。(2)我國內(nèi)地醫(yī)療費用的情況與西方(美國、德國、澳大利亞), 甚至亞洲(日本、新加坡及我國的臺灣和香港)均有很大的不同。主要是人力成本在病人費用中所占的比重明顯偏低, 藥品和醫(yī)用材料所占比重過高[18], 因此, 病人費用所表現(xiàn)出來的統(tǒng)計規(guī)律很可能與海外的情況有顯著的差異。對某些疾病,我們可能不得不提出我國細化的DRGs分組的特殊方案(Chinese RefineDRGs),這就要求詳細了解病人的治療過程,費用成本分析和更為細致的原始數(shù)據(jù)[19]。(3)醫(yī)保覆蓋面。美國之所以能很好地推行DRGs預付制度, 與美國醫(yī)保覆蓋面較大這一國情密不可分。DRGs不是根據(jù)醫(yī)院的投入,而是按照醫(yī)院收治的病例及其診斷制定相應的補償標準,通過醫(yī)療保險對醫(yī)院直接補償,使政府對醫(yī)療費用的控制更為直接和有效。而目前,我國醫(yī)療保險覆蓋的人群僅占全國總人口的10%左右,大量的自費病人和自費項目如何納入到DRGs的賠付體系也是我國醫(yī)療付費制度改革必須面對的特殊問題[20]。(4)統(tǒng)一的管理研究中心。如前所述, 德國DRG付費制度的推進得益于所建立的DRG研究中心, 負責建立一套確定DRG疾病組別的規(guī)則及相關編碼的規(guī)則, 建立統(tǒng)一的疾病和費用數(shù)據(jù)庫, 測算DRG的付費標準,這為他們在全國范圍內(nèi)DRG付費制度的統(tǒng)一實施奠定了基礎, 取得了一定的成效。而我國人口眾多,地區(qū)差異較大,目前,省一級的統(tǒng)一都很難達到,全國范圍內(nèi)的統(tǒng)一更是一項艱巨的工程。
        綜上所述, 現(xiàn)階段我國醫(yī)療保險實施全病種的DRGs支付制度的條件還不夠成熟, 但按病種付費替代傳統(tǒng)的按項目付費已成為醫(yī)療保險支付制度發(fā)展的必然趨勢。對于醫(yī)院信息系統(tǒng)比較健全的城市,可以嘗試進行DRGs分組研究,對其中的常見病種進行DRGs支付試點,在積累管理經(jīng)驗的同時逐步擴大DRGs實施范圍,最終形成中國版的DRGs支付制度。
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