DRGs及點數(shù)法醫(yī)保支付醫(yī)院應對策略

第一部分：三醫(yī)聯(lián)動政策解讀

1、三醫(yī)聯(lián)動醫(yī)保支付引領：解讀人社部發(fā)〔2016〕56號《關于積極推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革的指導意見》

《意見》）明確提出：繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。要把支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置，發(fā)揮支付方式在規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長方面的積極作用，加強與公立醫(yī)院改革、價格改革等各方聯(lián)動，同步推進醫(yī)療、醫(yī)藥領域的供給側改革，為深化支付方式改革提供必要的條件。結合醫(yī)?；痤A算管理，全面推進付費總額控制，加快推進按病種、按人頭等付費方式，積極推動按病種分組付費（DRGs）的應用，探索總額控制與點數(shù)法的結合應用，建立復合式付費方式，促進醫(yī)療機構之間良性競爭，激勵醫(yī)療機構加強自我管理，發(fā)揮醫(yī)保支付對醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的激勵約束作用。

2、三醫(yī)聯(lián)動價格騰龍換鳥：發(fā)改價格[2016]1431號《關于印發(fā)推進醫(yī)療服務價格改革意見的通知》

醫(yī)療服務價值調整的前提是，醫(yī)療費用不增加的前提下，通過降低藥品、耗材等費用“兩降”，才可能實現(xiàn)診療、手術、康復、護理、中醫(yī)等的“五升”,也就是說的“騰籠換鳥”。公立醫(yī)療機構提供的基本醫(yī)療服務實行政府指導價。到2017年，逐步縮小政府定價范圍，到2020年，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態(tài)調整機制，基本理順醫(yī)療服務比價關系。同時提出對人力消耗占主要成本，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值、技術難度和風險程度的醫(yī)療服務，公立醫(yī)院綜合改革試點地區(qū)可探索由政府主導、利益相關方談判形成價格的機制。

醫(yī)保管理部門作為支付方具有重大的議價強勢地位，醫(yī)院和醫(yī)務人員明顯處于定價的弱勢地位，各方面條件都不允許醫(yī)療費用完全實現(xiàn)按照成本收費大幅度上漲，也不可能完全體現(xiàn)醫(yī)療服務價值。

3、倒逼醫(yī)院適應

醫(yī)院從“不差錢”到“差錢”，“內(nèi)憂外患”倒逼醫(yī)院績效變革適應。點數(shù)法醫(yī)保支付一大亮點引入應用，對醫(yī)院精細化運營提出更加新的挑戰(zhàn)，讓醫(yī)院頭痛，如果管理不善，有可能造成，醫(yī)保病人看的越多虧得越多，為醫(yī)保打工，費用每人買單。

醫(yī)療服務價格改革，對醫(yī)院收入結構具有重大影響，醫(yī)療技術勞務服務價格提升，醫(yī)技檢查服務價格下降，對于科室來說量不增加或減少，但是科室收入發(fā)生變動，對于大多數(shù)醫(yī)院按照結余提成，必然對科室績效多少產(chǎn)生重大的波動，醫(yī)院績效必然要適應。

第二部分：DRGs病種分組付費與點數(shù)法混合應用

（1）亮點之一：醫(yī)保支付方式改革重中之重

《意見》明確提出：要把支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置。彰顯了醫(yī)保在三醫(yī)聯(lián)動中的作用，藥品零差價改革通過醫(yī)療服務價格調整對醫(yī)院可以說是“陣痛”，醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)院來說“控控控”，可能帶來的是“長痛”，對醫(yī)院的增收和收入結構調整必將產(chǎn)生重大的影響。

（2）亮點之二：付費總額控制與點數(shù)法結合應用

《意見》明確規(guī)定：結合醫(yī)保基金預算管理，全面推進付費總額控制，加快推進按病種、按人頭等付費方式，積極推動按病種分組付費（DRGs）的應用，探索總額控制與點數(shù)法的結合應用。醫(yī)?；鸬挠邢扌裕c民眾對健康醫(yī)療需求的無限性，與醫(yī)院對收入的驅動性，矛盾日趨突出，醫(yī)?？傤~預算控制必然推行，但是總額預算控制太粗放容易導致推諉選擇病人，隨著醫(yī)保對民營醫(yī)院的開放，醫(yī)?；鸶映跃o，精細化醫(yī)保支付方式必然誕生?？傤~預算控制與點數(shù)法結合應用，無論定點醫(yī)療機構多少，醫(yī)保基金鎖定，按照服務量實行點數(shù)預算支付管控，可以保證醫(yī)保的安全性，同時也促使醫(yī)院有序競爭。

1、總額預算管控

醫(yī)保基金有限性，民眾健康醫(yī)療需求的無限性，醫(yī)院收入驅動的無限性，決定了醫(yī)?；鸨仨殞嵭锌傤~預算管控，無論如何支付給醫(yī)療機構的費用不會超過總額預算大盤，這涉及重大的民生，影響到社會的和諧安定。預算如何劃分，主要參照各家醫(yī)療機構就診病人的多少和費用，切分“蛋糕”管控，預算是否合理關鍵在病人流向，大醫(yī)院虹吸效應自然獲得了較大的預算“蛋糕”，中小醫(yī)院及基層切的“蛋糕”就會有限性。

按照強基層，分級診療制度的推行，總額預算管控導向必然傾向于基層，通過提高中小醫(yī)院和基層報銷比例，通過轉診制度和降低大醫(yī)院報銷比例控制，引導病人流向基層。

2、點數(shù)法結合應用

目前醫(yī)保總額預算按照次均費用控制，忽略了醫(yī)院的醫(yī)療服務病種層次，是基于醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)的次均費用，這樣導致出現(xiàn)醫(yī)保支付的“貧富不均”，刺進醫(yī)院想法設法增加次均費用。面對醫(yī)保全面的放開，民營醫(yī)院也要分食這個蛋糕，醫(yī)保基金的有限性，為了防范基金風險，實行總額預算控制與點數(shù)法結合應用成為最佳選擇。

目前醫(yī)保總額預算按照次均費用控制，忽略了醫(yī)院的醫(yī)療服務病種層次，是基于醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)的次均費用，這樣導致出現(xiàn)醫(yī)保支付的“貧富不均”，刺進醫(yī)院想法設法增加次均費用。面對醫(yī)保全面的放開，民營醫(yī)院也要分食這個蛋糕，醫(yī)?；鸬挠邢扌?，為了防范基金風險，實行總額預算控制與點數(shù)法結合應用成為最佳選擇。

點數(shù)法與預算控制相輔相成，是基于總額預算控制的前提下，按照點數(shù)法進行預算“蛋糕”切分的方法，點數(shù)法主要有兩種方法：

方法一： 醫(yī)保人次點數(shù)法

此種方法，比較粗放，按照醫(yī)?；鸫蟊P，結合各家醫(yī)院的醫(yī)保服務人次，包括門診服務人次和出院人次，各家醫(yī)療機構總的醫(yī)保人次，按照點數(shù)切分預算蛋糕?？梢园凑杖ツ陮嶋H服務人次切分，也可以按照當年實際切分。

此種方法最大的缺點，是各家醫(yī)療機構多看病人，增加醫(yī)?；颊叻諗?shù)量，才能在醫(yī)保預算切分中不吃虧。

醫(yī)?；瘘c數(shù)=醫(yī)?；痤A算/∑醫(yī)療機構醫(yī)保人次

各家醫(yī)療機構醫(yī)保預算=醫(yī)?；瘘c數(shù)×醫(yī)療機構醫(yī)保人次

方法二：DEGs病種點數(shù)法

此種方法，比較細化，按照醫(yī)保基金大盤，不僅僅參照醫(yī)保服務人次，而是與各家醫(yī)療機構服務人次的病種成都相關聯(lián)，有利于刺激醫(yī)院提高醫(yī)療技術服務質量。

此種方法最大的缺陷：對數(shù)據(jù)信息要求提供的多，測算比較麻煩，需要投入的精力也大，需要專業(yè)的人員指導。

醫(yī)保基金點數(shù)=醫(yī)?；痤A算/∑醫(yī)療機構病種積分

各家醫(yī)療機構醫(yī)保預算=醫(yī)保基金點數(shù)×醫(yī)療機構醫(yī)保病種積分

醫(yī)療機構病種積分=∑單病種數(shù)量×病種風險系數(shù)積分

方法三：區(qū)域醫(yī)保人次點數(shù)法

此種方法，按照醫(yī)保區(qū)域人次，與醫(yī)保人次點數(shù)法基本相同。

第三部分：醫(yī)保支付制度改革的醫(yī)院應對策略

面對醫(yī)保支付改革引領，醫(yī)院必然要適應，因為醫(yī)院面對的是全民醫(yī)保受眾，醫(yī)保部門的政策變動，直接影響到醫(yī)院的“錢袋子”虧盈，因此，醫(yī)院有三大應對策略要到位。

1、總額預算控制醫(yī)院“超額”要算清

醫(yī)保基金大盤一定，無論多少家醫(yī)保定點醫(yī)院，總的醫(yī)保基金是有限性，一家醫(yī)院吃的多，另外的醫(yī)院就要少。一般來說，醫(yī)?；痤A算支付每年都要變動，有的醫(yī)院不敢越雷池一步，最后導致醫(yī)院的醫(yī)保蛋糕逐步縮小，有的醫(yī)院冒險突進增收，導致增收醫(yī)保不支付結果不增效，兩種方法各有利弊，所以說，所以說醫(yī)院預算賬要算清，每年適度超支，作為來年基金定額預算增長用。

2、要精打細算成本管控

醫(yī)保支付一大亮點，點數(shù)法引入應用，對醫(yī)院精細化運營提出更加新的挑戰(zhàn)，所謂點數(shù)法，醫(yī)?；鹬Ц秴⒖伎偡杖舜吸c數(shù)，淡化了對次均費用管控，例如一個區(qū)域總服務10億門診人次，醫(yī)保門診支付5億，每人次點數(shù)0.5，假如門診人次增加到12億人次，醫(yī)保門診支付依然為5億，每人次點數(shù)為0.416.醫(yī)保部門按照區(qū)域內(nèi)的總服務人次，包括住院人次，控制次均費用，確保醫(yī)?；鸢踩浴?/span>

3、DRGs付費病種結構調整

醫(yī)保支付最大的改革DRGs病種付費，與總控、點數(shù)結合應用，對醫(yī)院來說壓力倍增，DRGs病種付費的基礎，不是完全按照病種成本，而是參考的各家醫(yī)院病種平均水平，結合對藥品、耗材、檢查的管控而制定，屬于病種標準成本，由于各家病種的不同，對醫(yī)院的收入影響比較嚴重，不利于大型三級醫(yī)院，有利于二級及基層，所以說，大型三級醫(yī)院重點要解決疑難大病，減少常規(guī)疾病，二級醫(yī)院及基層，要減少推諉病人，留住病人，因為病種付費有利于基層。

綜述：醫(yī)?；鹩邢扌悦苋找嫱怀?，百姓的看病錢涉及社會和諧安定，政府要管控、醫(yī)保要控費、患者要滿意、員工要待遇，醫(yī)院要效益，醫(yī)院不可能改變必然要適應。

作者：高級會計師、高級國際財務管理師、上海交大醫(yī)院管理EMHA、上海譽方企業(yè)（醫(yī)院）管理有限公司首席咨詢師、北京譽方醫(yī)院管理中心首席顧問、北京譽方醫(yī)管信息科技有限公司咨詢顧問